最近遇一例气管切开术，与大家交流一下

h****0

前2天，到神经外科进行一例气管切开术，病人大概情况如下（别的科病人，具体不是很清楚）：女性，65岁，脑出血。上午行的手术治疗（好像是钻孔引流吧），不用上呼吸机的，有自主呼吸，下午叫的去做气管切开。我就带着一轮转医生上去做了。这个女性病人略胖，颈有点短而肥，我按步骤切开分离直至看见气管环，注射器穿刺确认是气管，在2-3环切开，纵向切开的，插入撑开器，一次性气管切开导管（7.5）插入，问题出现了：拔除套管管内的塑料导管后，拿丝线试，没有气体出来，首先就考虑到没插入气管内，拔出套管，重新撑开器撑开插入气管套管，检查还是没有气出来，吸痰管插入管入吸痰，开始有痰，少许，吸出后仍没有气出来；再次把套管拔出，检查气管切开口是有气体喷出的，插入吸痰管吸痰，顺利。这样反复几次（有7-8次吧）插入套管都是没有气体从套管喷出的！期间血氧都是在85%---89%之间。开始是认为没有插入气管内，但是后面几次我都肯定是插入气管内的，但都没有气体出来，让我很郁闷，没办法，打电话叫我师父上来，他也这样反复插了3次吧，也都是没有气体出来，最后，奇迹出现了（这里说奇迹可能过了点，别介意啊，确实是很郁闷了那时）：插入金属气管套管（9mm），检查，有气体从管内喷出！最后装的金属套管。
       后来他们科室拉病人去复查脑部CT，顺便看了下胸部的，提示纵隔少量气肿形成。（反复插管，气肿形成是跑不掉了）
事情大概就是这样子了，幸好病人不用上机，不然还真不知道怎么搞。后来我问师父怎么插入一次性的就不出气，插入金属的就出气了呢？师父说是不是气管内形成一个活瓣了？具体也不是很清楚了，在这里拿出来和大家交流下，不知道还有哪位同行遇到过这样情况，或者帮分析下。谢谢！
      可能中间有什么遗漏的，大家**，我再回忆下。

h****0

切开分离直到切开气管环之前的操作都很顺利，也没见有什么大的出血啊，位置偏移什么的。

倍**妈

真没遇到过，您检查过套管是通畅r的吗?
气管切开后病人是否还有自主呼吸?

s****g

可能和垫肩有关，你置入套管后有没有把头放平？？？  会不会形成夹角影响通气。
我在省医院进修时 遇见过一次 把头放平后就可以了。

h****0

套管是通畅的，因为套管插入后用吸痰管进去是有痰液吸出的，放入金属套管后插入吸痰管也是可以吸痰的（还喷气，一次性的套管进去可以吸出痰，但是不喷气）。切开后还是有自主呼吸的，切开后是有气体从切开口喷出的。
scythg 讲到的垫肩问题，形成夹角影响通气，有可能，当时发现没有气体从管内喷出也就没有把垫肩拿出来。但是怎么同样情况我们后面放入金属的套管就有气体喷出？这就是疑问。
一次性套管后面拿出来检查是没有问题的

h****0

现在回想，scythg讲到的夹角影响通气，的确没考虑到，毕竟一次性套管比金属套管大不少，**去让气管和套管形成夹角（加上垫肩），堵塞不能通气。当时没见有喷气就没想到取垫肩。以后再遇到这种情况，真的可以考虑取出垫肩看看有没有喷气。

7****0

真的学习了 没见过

2****1

见过 金属的不出气 换塑料的就OK了 当时是主任说的可能就是角度的问题 你试看过你用的金属的和塑料的弯度和长度和管径的差距了么？还有不出气的时候试打满气囊了么？活瓣应该不会吧？其他的不好说 我在想和切开口的位置偏低有关系么

艳***耀

遇到过几次这种问题，第一，角度不对，内口与气管壁紧密接触。第二：插入套管时用力过大气管“c“形环塌陷，形成活瓣阻塞内口！第三，套管较粗插入时因有弧度再次脱出。
  个人解决办法，弃掉内心用尿管穿入套管，先讲尿管导入气管，再放入套管。

v****y

请教楼主能不能将气管切所有要注意的东西、可能碰到的情况写出来，学习下。

枪*镊

病人偏胖，气管前组织厚，一次性套管管径长度有限，垫上气切纱布后，套管从气管内脱出，少许在气管内，吸痰管可以进入，通气量不行，金属套管长度应该长些，不存在此类问题，我碰到过这类事情，吸氧是血氧也难上去，气管前磨成窦道，更换金属套管问题解决，希望对你有所帮助。

东**人

在此感谢楼主分享如此好的经验，以前还真没有遇到过，我觉得会不会有事角度不好的原因，这只是猜测而已。主要是来学习的。

I**o

感谢楼主的分享，我是来学习的。之前我在其他贴子也看到过一个病例类似的病例，那病人也是个胖子，颈短，行气管插入后也是不出气，血氧分压不升，总是低于90，后来那医生发现是插得太深了，按常人是应该插入那么深度，但该患者颈短以至于越过了气管分叉。换成金属后可能是其直径大过支气管孔径。故可通气。不过你的这个患者也可能是由于插对了气管隆嵴，形成了活瓣引起的。在此学习，仅个人愚见，请多多指正呀！
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此消息发自android版爱爱医

t****n

相信自己，如果看清楚，没有阻塞的话就没有问题。以前我跟我们老总一起也遇到过，看的很清楚就是没有气，可能与二氧化碳蓄积等有关。

l****8

楼主这种情况我也碰到过，换了另一个气管套后就好了。后来我仔细研究了那个气管套，发现气囊离套管口过近，打气后撑开大部分堵塞了套管口致呼吸不畅。以后我每次气切都先检查气管套，不知楼主的惰况是不是这样?

l****8

我还检查了气管套，国产的才会这样，进囗的气囊离套口远，不会有这种事情。

x****8

相信自己，如果看清楚，没有阻塞的话就没有问题。以前我跟我们老总一起也遇到过，看的很清楚就是没有气，可能与二氧化碳蓄积等有关。
tjzhujun 发表于 2013-5-9 21:00

                               
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    不通气，血氧饱和度一直下降，能没问题？是不是和一次性气管套管的长度有关，如果需要接呼吸机怎么办？能不能考虑用麻醉气管插管经切开口插入？

z****1

可能是导管套囊在导管口形成活瓣

x****4

以前曾遇到一例，长期器官插管病人，气管切开后拔出气管插管置入一次性气管套管，有痰痂在气管套管口形成活瓣，反复吸痰，吸出痰痂后患者症状好转。