套扎术应用于内镜黏膜下剥离术中穿孔修补的体会

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内镜黏膜下剥离术(ESD)的手术时间较长，术中出血、穿孔的发生率较高，且对操作者技术要求较高。我中心应用ESD治疗消化道早期肿瘤讨程中出现了10例穿孔，其中5例应用套扎术修补穿孔取得了良好效果，报道如下
　　1.病例资料：2009年5月至2011年3月间我中心采用ESD治疗消化道肿瘤共计215例，10例(4.65%)在平术讨程中出现穿孔，其中5例采用结利‘器套利‘修补，男2例、女3例，年龄36-68岁，平均53.5岁。病因句括胃体间质瘤1例、十二指肠球部间质瘤2例、横结肠侧向发育性肿瘤1例、直肠巨大绒毛状腺瘤1例，均为治疗过程中出现穿孔，穿孔自径0.5～1.2cm。
　　2.处理方法：采用PentaxEPK-i型胃镜、国产六连发结扎器。在套扎前仔细观察穿孔部位，使用氩气刀或电刀破坏穿孔面周围血管。如果创面周围张力较大，可先予钛夹减张，随后调整内镜让内镜先端的六连发套扎器对准穿孔面，启动负压吸引，待穿孔面及周边黏膜充分吸人套利器内后再行套扎(图1)，一般结扎2环，必要时可套扎3环。套扎完毕后用无菌水冲洗，观察穿孔是否被完个封闭(图2)，如穿孔未被完全封闭可再次套利。术中留置胃管，术后禁食、卧床休息，给予强力抑酸、抗感染治疗，注煮观察引流出的胃液性状以及患者腹部体征。术后2周、3个月复查胃镜了解创面情况(图3)。

                               
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　　图1胃镜下11～12点个中位见一直径约0.5cm的圆形穿孔面

                               
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　　图2结利器套利后穿孔闭合

                               
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　　图3胃镜下套扎穿孔后复查3a:术后2周复查胃镜见穿孔面溃疡形成;

                               
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　　图3胃镜下套扎穿孔后复查3b:术后3个月复查胃镜见创面瘫痕形成

　　3.结果：5例患者穿孔面一次性套扎封闭成功。术后1例患者出现轻度腹膜**症，给予胃肠减压(在内镜自视下放置)，禁食水3d，2-3联抗生素抗感染、抑酸等治疗后好转。对于存在气腹的患者，给予20ml注射器行腹腔穿刺放气，并密切观察患者腹部体征。
　　4.讨论
　　ESD的穿孔发发生率为0～8%。组织穿孔一般使用金属钛夹或尼龙绳封闭；如有气腹发生，穿孔封闭后可用20ml注射器行腹腔穿刺放气。穿孔处理后一分要予胃肠减压，禁食，卧床休息，抑酸、强力抗生素治疗，一般情况下不需要紧急外科手术治疗。
　　ESD治疗一方面要提高操作水平，降低穿孔的发生率；另一方面更要加强ESD术后管理，以降低穿孔的外科手术率为最终目标。术后应尽量夹闭创面，可明显减少并发症的发生。对干行黏膜下层、黏膜肌层肿瘤ESD治疗过程中出现的穿孔，若存在创面较大、残留黏膜较薄、黏膜表面张力较高的情况(如十二指肠球部等部位)，不宜直接使用金属钛夹夹闭穿孔面，因为金属夹夹闭过程中可导致黏膜撕裂而使穿孔扩大或者发生多处穿孔；同时由于创面黏膜张力升高，金属夹容易变形、脱落；另外，由于创面较大，自径招过钛夹张开后两片之间的最大距离时，操作难度增加，全凭钛夹封闭会出现钛夹堆积，从而影响术者操作，增加后续钦夹有效夹闭的难度，有创面封闭不个的风阶，我们应用内镜下结扎器套扎修补取得了较好疗效。对于穿孔面较大并且黏膜表面张力较高的情况(特别是穿孔位干十二指肠)，我们的经验是：先使用金属钛夹在剥离后创面周围的正常组织给予2～3枚金属夹行减张处理，然后再使用结扎器处理穿孔创面；套扎时最好结扎2环或以上，以避免橡皮圈脱落。采用钛夹减张处理联合套扎封闭穿孔面，既能达到封闭创面的目的，又能减少钛夹使用数量，能保持良好的术野，减少大量使用钛夹的弊端，方便后续操作。另外，在放置胃管时应在内镜自视下放置至十二指肠球部或以下。使用结扎器套扎的目的是通讨负压吸引周功黏膜包裹而使穿孔闭合，既能有效地闭合创面又能防止再穿孔的发生，可以大大减轻患者的痛苦及经济负担当然使用结利器也有其局限性，对干较大的穿孔(直径大于1.5cm)不宜使用，可以考虑部分钛夹夹闭加尼龙绳套扎的方法进行修补。

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给力。高手。