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患者男，56岁，因突发大量血便入院。1周前患者曾因上腹痛在本院行胃镜检查，诊断:十二指肠球部溃疡(A1期)，遂每日服用“埃索美拉唑、克拉霉素、阿莫西林”治疗，无其他特殊病史。入院后6h又排暗红色血便1次，量约150ml，即行急诊结肠镜检查。镜下见从自肠到回盲段肠腔内均有大量暗红色血水便，间杂少量暗红色凝血块，经结肠镜活检管道以生理盐水反复冲吸清洁肠腔，从自肠至育肠黏膜光滑完整，未见活动性出血点，亦未见溃疡、糜烂，于回盲瓣开口部见黄绿色团状粪块嵌顿，中有2枚鱼刺状尖锐物突出于盲肠(图1)，以活检钳取出，证实为鱼刺，分别长2.5cm,2.0cm。冲洗回盲瓣薪膜至清洁，见局部黏膜水肿，表面少许点状红斑样糜烂，反复观察约5min，未见活动性出血点，继续插镜人回肠末段约20cm,见回肠末段肠腔清洁，黏膜光滑，无活动性出血，亦未见陈旧血迹，有少许黄色粪水存留，退镜再次观察各段肠腔黏膜，未见活动性出血点。
图1内镜检查见回育瓣开日部黄绿布团状粪块嵌顿，有2枚角刺状尖锐物突出于育肠
讨论
根据病史及常规检查，下消化道大出血多可明确诊断，但出血的具体部位及原因往往不能及时判定。而对异物导致的下消化道出血，在无相关主诉的情况下，很难考虑到。本例患者结肠镜检查直肠及结肠各段黏膜均完整，仅发现回育瓣黏膜有榻伤，鱼刺嵌干回育瓣。观察回肠末段未见红色血液，存留的粪太为淡黄色，因此可以排除回肠及以下段消化道出血;患者出血量较大，可判定为鱼刺刺破回育瓣血管导致大出血后泊问病史，患者自述平时有快速讲食习惯，且于1d前讲食鱼块。鱼刺误食后，随食物通过了口、咽、食管、胃及小肠，此讨程未划伤消化道黏膜，最后嵌顿干回育瓣狭窄部，刺伤血管而导致大出血。后因肠蠕动，鱼刺脱出，创口闭合，以及用药后出血停止，故结肠镜检查未能找到活动性出血点急性大量下消化道出血，尤其是异物导致者，临床少见。回育瓣为一生理狭窄部，且黏膜呈瓣状隆起，尖锐异物诵讨时可能造成损伤。一般情况下，鱼刺讲人胃内，在胃酸作用下会软化，本例患者因长期服用埃索美拉唑等强抑酸剂，胃酸分泌大量减少，使得鱼刺未被软化，最后通过小肠，刺伤回育瓣导致出血。通常认为，下消化道出血，在急性大量出血的情况下，特别是在肠腔内大量积血时，内镜检查常受到一定限制，且结肠镜也难道达回肠。随l着内镜技术的发展和操作技巧的提高，我们认为下消化道急性大出血，在患者生命体征平稳的情况下，应尽早行结肠镜检查。而且，为节约时间，术前可不必口服清肠剂清洁肠道，因患者大量的出血排出，起了导泻的作用，固体粪便大多排出，肠腔内存留的多为稀糊状或水样便，结肠镜讲人肠腔后，用大量生理盐水经活检管道反复冲洗、吸出液状粪水，基本上可以清洁肠道。因出血部位及原因不明，术前育目清洁灌肠有可能诱发或加重出血，应慎用。
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发表于 2013-1-5 20:03
zengt
阳光一代3
单行道123
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发表于 2013-1-7 22:38
