脑室出血治疗好转后二次出血

函**人

一般情况：患者女，55岁

主诉：突发意识不清2小时

简要现病史：患者2小时前突发意识不清，呼之不应，被家人送至我院，急诊行头颅CT示：原发性脑室出血并脑室铸型。三脑室、四脑室血肿填充。

既往史：否认有高血压病史。（否认家族类似疾病病史）

查体：昏迷状，呼之不应，GCS评分5分，双眼浮动，双侧瞳孔不等大，右侧0.4cm，左侧0.3cm，光发射均迟钝。颈强直，双侧巴氏征阳性。

辅助检查：

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初步诊断：原发性脑室出血并脑室铸型。

诊疗经过：入院后急诊在全麻下行幕上双侧额角穿刺脑室外引流术，术后患者呼吸微弱，予以**0.375 洛贝林3mg静推，术后第一天，患者呈嗜睡状，疼痛**能睁眼。予以尿激酶 2单位经引流管注入。术后第二天复查头颅CT如图1

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术后第二天，患者呈嗜睡状，呼叫能睁眼，疼痛**能定位。予以尿激酶 2单位 上、下午各1次。术后第三天复查头颅如图2

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术后第三天下午患者意识状态明显好转，对答切题，晚18时46分家人喂食时突发头痛，呼叫时能以手指示意，之后迅速昏迷，呼之不应，疼痛**无反应，急予止血、脱水药物，并复查头颅CT如图3

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需要解决的问题：图3示环池明显闭锁，其原因？

l****u

血管性疾患可能性极大，建议行DSA检查

j****6

引流高度如何，感觉有点过度引流，导致脑室、脑池闭塞，该患者脑血管性疾患可能性极大，建议行DSA或CTA检查

k****6

这种情况一般是由于烟雾病造成出血的可能性大一些，也有可可能是脑室内血管畸形破裂出血或动脉瘤出血等。可以查DSA明确诊断。但目前病人情况不允许，先对症治疗吧。

神****恼

西安咸阳？
看片子感觉引流有些过度。脑脊液与颅内压关系密切, 过度引流可造成低颅压和颅内积气, 低颅压易导致脑皮质塌陷或继发脑血管损伤引起再出血。
还有个可能，不知说的对不对，术后次日连续两次推注尿激酶，虽然每次只有2万U，但是，次数上是不是有些频繁了呢？我们一般都是4万U一次推注，夹管半小时再放开。
再出血总是不那么令人满意的，但想来想去只有以上两点能归咎到我们的问题了，其他都是因为病人本身的问题，就不猜测了，当下之急应该是跟病人家属谈好话，告诉他们再出血都是因为病人的问题，然后着重多次告诉他们再出血的风险，以及下一步诊疗方案，比方说建议他们待患者病情稳定后再行DSA啊、CTA啊、MRA啊什么什么的。
浅见，请批评指正。

神****恼

https://bbs.iiyi.com/thread-1395347-1.html
搜了一下，无意间发现本站神外***08年的帖子，也是根本贴有关的内容，嘿嘿。

k****6

在此**“https://bbs.iiyi.com/thread-1395347-1.html”中6楼czt6266的帖子内容，希望对大家有所帮助！

“并非所有的脑室出血都适合做脑室引流。脑室内出血最常见的原因是高血压型丘脑出血破入脑室，也见于前交通动脉瘤破裂，血液进入三脑室或脑室内的畸形血管破裂出血。并不是所有的脑室出血的患者都需要做脑室外引流术，只有脑室系统扩大出现脑积水才是手术室应征，而原则上患者发病后马上即行脑室外引流术也是不恰当的，因为发病早期脑内常有活动出血，此时如果立即行脑室外引流术，脑室内压力下降，会使出血不止越来越多，直接加重病情。一般来说出血后6小时出血已停止，此时再行脑室外引流是比较恰当的时机。穿刺的部位选血肿少的一侧或没有血的一侧脑室也是有道理的，一是为了引流通畅避免血肿块将引流管堵塞，二是为了避免在穿刺时引起原发出血点再出血。引流时间一般在2周以内否则颅内感染的机会明显增大。这里要提醒大家一句，从三脑室底部破入到脑室内的出血，多为前交通动脉瘤破裂所致，此种脑室出血即使已出现脑积水，也不是单纯做脑室外引流的适应症，除非已行手术将动脉瘤夹闭或血管内介入将动脉瘤栓塞。否则简单行脑室外引流会诱发绝大多数患者出现动脉瘤的再次破裂，短时间内患者死亡。”

新***刚

患者放置头部引流管并脱水药物应用，
病情一度好转而后再次昏迷。
检查CT未见明显再出血然患者环池压闭、脑沟脑回消失，中线也右移。
什么原因呢不好说，原因找不到治疗也很麻烦。
1、左侧大脑半球会不会有梗塞？
2、是否存在脑积水？应为放有引流管个人不倾向脑积水引起的高颅压脑疝。
现在也没什么好办法，双侧去骨瓣，保住命再考虑血管畸形的事。
脑室外引流管也放不了太长时间，脑室腹腔分流也须要考虑一下。
外引流放置时间长如感染，患者脑积水为解除到时做脑室腹腔分流的机会就没有了。
那时恐怕死路一条了。