骶管注射疗法的现状及存在问题

甘*

骶管注射疗法的现状及存在问题
高彦平，李义凯

（第一军医大学中医系骨伤科，广东，广州，510515）

摘要：近年来，临床上就骶管注射治疗腰腿痛在进针深度、用药剂量、注射速度等从骶管的应用解剖、药理试验等多个方面开展了相关研究工作。但目前临床上的应用仍存在着很大的盲目性，激素的作用机制未完全明了，穿刺失败率较高等问题仍然存在，本文对此进展情况进行了综述，并对其中存在的问题加以分析归纳，提出了有关见解。
关键词：骶管；注射；封闭；腰腿痛
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经骶管腰椎硬膜外注射治疗腰腿痛是一种安全、快速、有效的方法，越来越被广大医务工作者所重视和采纳应用。然而，回顾以往文献和临床实践中时常可以看到对于骶管注射的应用还是凭借经验或盲目的采取应对措施，对所用药物配伍、浓度、剂量及推进速度等问题始终没有一个统一的量化标准，以致出现如血压降低、颅内压升高等并发症[1-2]甚至出现死亡的病例[3]，这些不能不引起临床工作者的深思。下面就骶管注射治疗进行了研究和总结，供同道参改。
1．骶管注射的历史
Cathleen于1901年首先介绍了从骶管尾侧穿刺入硬膜外腔的方法，至今已有百年的历史[4]。上世纪40年代此方法曾广泛用于无痛分娩，以后逐渐用于外科手术麻醉。1978年国际腰椎研讨会上认为“硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法”[5]，确立了激素在骶管注射中的不可替代地位。我国自80年代以来对骶管的解剖和临床应用进行了相关研究和探索[6-9]。现代研究认为，药物通过骶管注入硬膜外腔直接作用于硬膜和神经根，阻断疼痛的传导通路，阻断化学**因子对神经根的**，以达到治疗目的。在椎间盘突出症所致腰腿痛的诸多治疗方法中，骶管注射疗法的疗效是肯定的，国内外大量的临床实践表明，有效率在55％－80％[10]。
2.  骶管注射药物的配伍及作用机制
骶管注射在临床上被广泛的应用，但是其用药还存在很大的盲目性，不同地区在药物的种类及剂量、注射速度及适应证等方面差异颇大。回顾以往文献，药物大体可分为皮质激素类、局部**类、B族维生素及其他如透明质酸、碳酸氢钠、ATP、丹参针、麝香针等类[11－12]，名目繁多，莫衷一是。中药如丹参针、麝香针的应用，并没有客观的理论依据，是否有确切的疗效还没有一个准确的答案，这也是今后研究需加强的地方。
2.1激素的应用
目前临床上仍没有充分的证据来证明激素在骶管内的确切作用机制，多数还是认为是激素的消炎镇痛作用。而Cackler[13]则通过研究认为醋酸强的松龙对椎管内的炎症毫无作用，长期应用还会产生严重并发症。且有研究已证实大量应用激素会在椎管内形成高渗透压，对神经根造成化学性**和脱水变性甚至不可逆损伤[14]。对于激素的用量，目前多主张中短效激素如**为10mg-15mg，醋酸氢化可的松为25mg-50mg,甲泼尼龙为40mg-80mg，强地松龙25mg-50mg，可一周一次；长效类如曲安缩松（确炎舒松－A）为20mg-40mg，曲安西龙为20mg-40mg，2周～3周一次为宜[15]。
激素的选择、用量和给药次数与骶注疗效、疗效持续时间及副反应有着直接关系。糖尿病、高血压、胃十二指肠溃疡及重度骨质疏松等患者应忌用；对1次治疗毫无疗效的患者不给再次注射；连续注射不超过4次，长效激素不超过2次[2]。况且激素局部注射后能降低局部的免疫力 [14]，因此细菌易从局部或远处病灶经血到达骶部引起感染。所以作骶管封闭时，应严格无菌操作，掌握用药剂量、间隔时间。
2.2局麻药的选择
**的毒性反应是骶管注射最常见的并发症，其与选用的药物、浓度、剂量、患者的体质及是否误入血管等因素有关。有研究证明[2]在皮质激素用量相同的情况下，给予高浓度或大容积布比卡因不增加治疗效果，反而增加风险和不良反应，故主张局麻药以最小有效浸润浓度为宜（布比卡因为0.125％），且最好应用低毒性局麻药。药理试验证明普鲁卡因性质稳定，毒性小，对组织无**，维持时间约30分钟－60分钟，且副作用较小[17]，在临床上得到广泛的应用。但应用前应常规做普鲁卡因皮试，过敏者可改用利多卡因。
3.  骶骨的解剖特性与进针
3.1骶骨的体表标志与穿刺
    骶管穿刺成功的关键在于骶裂孔的定位，而它的定位一般又是以骶角为标志的，骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位骶裂孔的困难[6]。骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因[16]。回顾文献[4-7]，临床上可有以下几种定位方法：(1)直接触摸骶角法：骶骨背面突起较多，除骶角外可有其他异常结节存在，有时会出现定位困难；(2)间接触摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中线向上约4.0cm～4.5cm处，旁开0.7cm～1.0cm即可触到骶角；(3)表面定位法：骶裂孔中心与两髂后上棘约呈一等腰三角形,两髂后上棘至两骶角间中点连线左为8.2cm，右为8.1cm，也可定位骶角或骶裂孔；(4)表面标志法：S2棘突中点到骶角连线中点的距离约为5.7cm～7.5cm，即可从上到下沿正中线定位。
3.2骶裂孔与进针的关系
    骶裂孔的外形必然与穿刺有着直接的联系，观察表明[6-8]，[16-17]，骶裂孔的背面可呈三角形、方形、马蹄形、不规则形等，变异颇大。不规则形异常骨片从骶裂孔的顶部和周边向孔深入构成穿刺的直接对抗，可导致穿刺失败。长方形和尖形裂孔顶部升高与蛛网膜更加接近，临床上穿刺应加以注意。两侧骶角不对称时可使骶裂孔的开口偏向一边，此时不易沿中线进针，否则穿刺针易偏向一侧而出现单侧麻醉，影响治疗效果。裂孔的宽度从4mm到16mm、高度从3mm到20mm不等，骶裂孔的狭窄加上前后径的狭小均可增加穿刺的难度，临床上的实际操作应加以注意。
3.3骶管及其内容物与进针的关系
硬膜外腔穿刺的一般规律是越低越安全，骶管注药是在硬膜外腔的最低端，所以是最安全的[18]。硬膜囊一般终止于S2水平，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为4.7cm[17]，但有少数人硬膜囊终止有变异，裂孔的前方就可能是硬膜囊。有人[19]测量了骶角下端到硬膜囊下端的距离，男性为5.7cm～7.5cm，女性为4.5～6.4cm，这可作为穿入深度的参考值，但临床操作时所选穿刺点应满足进针的深度与骶角连线的距离成人不应超过3cm[2],以免伤及蛛网膜下腔。硬膜囊在骶管内几乎紧贴后壁而远离前壁，骶管前部布满了椎内静脉血管网，穿刺时的出血和惊厥与损伤静脉丛和药物注入血管内有关[6]，因此，穿刺沿骶管前壁推进时出血较多，沿后壁时则较少，临床上应给予重视。
3.4药物的剂量、推进速度与并发症
关于骶管药物的剂量、注射速度的确定，因受解剖、生理、病理、患者体质等方面诸因素的影响，迄今仍缺乏解剖学定量化研究，临床上应用主要依赖于医师的经验。骶管容积约为20ml～30ml[8]，注药量不足，小于15ml时，往往会影响药物的渗透，达到神经阻滞的时间偏长，起不到治疗的目的；而药量超过20ml，麻醉平面偏高，常有下肢软弱无力的表现。陈梦华[5]等报道也认为注射容量应相当，最少用量不低于17ml。
至于注射速度，有人[18],[20]主张大剂量冲击疗法，认为50ml以上的较大剂量药物的体积膨胀牵拉作用及快速注入的冲击力起到对突出物及神经根有物理剥离粘连及解除突出物对神经根的压迫或使两者移位，起到“液体刀”的作用。但是大剂量冲击疗法有使硬膜向蛛网膜下腔压迫出现颅内压升高的危险，其增高的幅度与注药量和速度有关，与药物无关。骶管容积约 20ml－30 ml，并非空腔、稍多于 30ml药液足以达到病变部位，且能起到一定的液压剥离作用。大剂量、快速冲击并不是大家认同的方法。研究证明[16]，注射速度并不影响药液在硬膜外间隙的扩散，缓慢或间断注药，并不使扩散减弱，盲目快速加压只会增加副反应。
4骶管注射的临床适应症及注意事项
4.1临床适应证
骶管注射的运用有其严格的临床适应症和禁忌证，并不凡是腰腿痛都可行骶管注射疗法，且骶管注射用药的剂量、配伍、浓度、注药速度因腰腿痛的类型、因人、因生理结构和耐受程度而异，操作人员往往很难一步掌握到位。对局部炎症性疾病为主的病例，机械性神经根受压因素较小，所以表现出较好疗效；腰椎间盘突出症髓核未破裂，突出早期、轻中度突出及轻度腰椎管狄窄疗效较好[21]；对多种原因引起的复杂性腰腿痛及反复保守治疗无效者、腰椎粉碎性骨折致椎管狭窄、神经根严重受压者，疗效欠佳。临床中应注意，有明显手术适应证者应及早行手术治疗，不可盲目的应用骶管注射，以免耽误病情。
4.2临床应用注意事项
骶管注射**物治疗腰腿痛，其实质是低位硬膜外麻醉的一种，低血压是其常见的并发症[13]。老年人因生理功能减退及椎间孔进行性闭塞，药物在硬膜外腔容易扩散，引起广泛的交感神经阻滞等原因，最容易发生低血压，应用**时用量宜少，推药速度宜慢。注射后病人尽量平卧30min 以上，以免在阻滞状态下加重病损。椎管肿瘤、脊柱结核及化脓性感染、穿刺部位有感染灶及皮肤病者禁用此法[22]。另外，骶管内注射的药物较多，浓度较高，药物吸收慢也是引起感染的一个重要原因[23]，故临床用药应严格掌握用药规律，切忌盲目配伍。
5．小结
综上所述，骶管注射疗法在治疗腰腿痛疾病方面得到了广泛的应用，通过对骶骨的解剖学观测及在临床实践中的应用，对骶管注射的药物浓度、剂量等临床关心的问题进行了深入的研究，为骶管注射的临床应用提供了理论根据。但是腰腿痛是一组征候群，不同的患者有不同的病理机制，病因不同，治法各异。临床上应进一步明确骶管注射疗法的合理性、激素的作用机制、药物配伍、剂量与疗效的关系、进针的深度、并发症的预防和处理等核心、焦点问题。

裸***条

谢谢，此文临床意义很大，解决了临床上的很多误区。建议版主多加分以资鼓励！我曾经给一个30岁的患者行骶管封闭，麻药只有利多卡因100毫克，注射后半小时病人各种生命体征都正常，4小时后出现尿储留，7小时后出现抽搐，加重后心跳呼吸停止。经抢救后生命体征恢复。随后给高压氧治疗，2－3后出现精神症状，经冬眠疗法后完全恢复。我在骶管封闭时很注意回抽，无血，无气后才做的治疗。到底是何原因我请教了很多人，莫是以衷。很困惑。望不吝赐教！
谢谢！！！

h****z

半年前,我开始用骶管封闭治疗腿疼,效果可以.没有遇见严重的并发症,其中,一例出现短暂的意识丧失,停止注射,平卧,1分钟后清醒.没发现其他并发症.估计跟注射药物有关.谢谢!应该加分.