病例讨论——有尸检报告

舞***女

病历摘要：
              孕妇，25岁，lmp2002-5-15，EDC2003-2-22，停经后早孕反应不严重，孕4M+开始有自觉胎动，一直活跃。否认孕期有患病、服药、毒物及X线接触史；定期产检，孕晚期产检均提示宫高、腹围偏小，30W曾吸氧5天，并建议住院治疗及进一步检查，未遵医嘱亦未行进一步检查。2003-2-4  B超检查提示羊水过少，建议住院，亦未遵医嘱。2月7日偶有宫缩入院。
             月经婚育史：13（4-5/28-30），量中，无特殊；25岁初婚，G2P0，人流1次；既往史、个人史及家族史无特殊。
             产检：宫高29CM、腹围89CM、ROA、半入盆，FHR144次/分、律齐、有力，骨盆外测量23-25-19-8.5CM
             B超：宫内晚孕，单胎、存活、头位；双顶径8.5CM，羊水4象限之和为1.6CM。（2003-2-4）
             血RT： WBC 11.5*10(9)/L， HCG 103g/L    PLT209*10(9)/L
             尿RT：WBC +++ 、  RBC +
             胎心监测：2月7日行胎心监测3次，前两次为NST反应型，后一次为CST阴性，基线心律正常。
             入院后不同意剖宫产，要求顺产。
              产程正常，分娩过程顺利， 2月7日18：10胎儿娩出，几乎无羊水，胎头娩出时挤压口鼻无分泌物及羊水。初步初时皮肤红润、肌张力正常，初步复苏，娩出30秒后胎儿皮肤渐苍白，1分钟Apgar评分2分（HR80次/分、四肢稍屈曲、喉反射不明显、无呼吸，皮肤苍白；
             立即喉镜直视下吸痰，吸出少许粘稠分泌物，吸净后气管插管，再次深部吸引，无分泌物后气管正压给氧，无胸廓起伏，听诊肺部无呼吸音，继续给氧加胸外心脏按压，30’后无自主呼吸，HR30次/分，予1：10000肾上腺素1ml脐静脉iv. ，同时麻醉科及儿科医师确定插管正常，复苏囊正常；5分钟Apgar评分0分，重复使用1：10000肾上腺素1ml，及纳洛酮0.4mg +N.S.4ml，5%碳酸氢钠+N.S5ml ;18:30、18：40、18：50重复使用1：10000肾上腺素1ml各一次，均无呼吸、心律，放弃抢救。
             请大家讨论考虑什么诊断，有无其他其他抢救措施！（尸检报告待讨论结束后给出）
             希望大家踊跃参与！
             答对加分，分析过程精彩亦加分！！

[ Last edited by 舞刀的淑女 on 2005-2-24 at 10:16 AM ]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-5-15 10:49 编辑 ]

疏**月

感谢淑女的邀请，我说说我的意见：
     我个人认为此患儿是死于新生儿重度窒息和窒息后多脏器受损。因为提供病史说孕妇在孕期时有羊水过少的情况，说明患儿曾经出现过宫内窘迫的情况。宫内窘迫会导致新生儿在子宫内的发育中肺表面活性物质合成减少，故出生的时候就会有PS不足而导致的新生儿呼吸窘迫综合征的情况。
     而事实也是如此，因为娩出的时候几乎没有羊水，Apgar评分只有2分，故新生儿重度窒息诊断是没有丝毫疑问的，窒息的诊断标准如下：<7分>3分为轻度,<3分就为重度，且越靠后的阿氏评分，越能决定患儿的预后。此患儿出生后重度窒息，虽经抢救，仍然死亡，我认为是跟肺表面活性物质分泌不足有关，由于PS分泌不足，导致了一个肺不张的问题，也就是早发HMD，一般在6小时以内出现，甚至更早。当窒息存在的情况下，各个脏器缺少有效的灌注，变产生了一系列多器官功能衰竭的并发症，如心衰，肾衰等……在这个时候，如果复苏迅速，及时给予氧供，反而还会对局部器官产生缺血——再灌注损伤，加重病情，这就是导致患儿死亡的根本原因。
    所以我认为此患儿在出生后应该立即给予人工PS气管吹入，并复苏抢救，而且，孕妇不遵医嘱定期随访也是导致悲剧的根本原因。
    请各位高手再继续跟帖讨论，指教，谢谢！

疏**月

羊水过少的胚胎，发育中是否有畸形也不好排外，尤其是消化系统和泌尿系统的发育缺陷，所以建议尸解

夜**铃

产妇在产前3天就发现羊水过少，这是胎儿危险的、极其重要的信号。羊水过少的原因常有畸形，过期妊娠，IUGR，羊膜病变等。结合其宫高腹围偏小考虑IUGR存在。因为羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一，慢性缺氧引起胎儿血液循环重分配，主要{MOD}脑和心脏，而肾血流量下降，胎尿生成减少而致羊水过少。现已证实，妊娠时吸入少量羊水有助于胎肺的膨胀和发育，羊水过少可致肺发育不全易发生胎儿窘迫与新生儿窒息。所以羊水过少既是宫内缺氧的结果，又导致PS不足加重生后窒息。重度窒息和窒息后多脏器受损是其死亡主要原因，当然也可能合并胎儿发育畸形。
另外对于羊水过少当时妊娠已足月，产妇应尽快引产，在除外胎儿畸形后，应选择剖宫产结束分娩。剖宫产比**分娩可明显降低围生儿死亡率。
资料中未见尸检报告，一切定论还请淑女多多指教。

疏**月

xiaohe2066还是你分析的全面

g***1

建议医解

舞***女

以上各网友的看法并不一定正确
希望大家能发表更多见解
也看看儿科同仁有什么见解，谢谢大家！

[ Last edited by 舞刀的淑女 on 2005-2-26 at 01:34 PM ]

疏**月

大家都发表一下看法嘛，我觉得这个话题值得进一步深入讨论！

夜**铃

血型查了吗，有没有血型不合的问题？

眭*

四楼的分析的很好

l****i

有可能是羊水过少引起的肺发育不全或未发育，因娩 出30秒后就无呼吸，而肺透明膜病是进行性呼吸困难。

疏**月

我同意LUXIAOSHI的看法,HMD的可能性不大,因为有介绍说最早的HMD在生后3小时,这个时间太短了.我认为还是不能排外发育畸形.至于血型不符引起的溶血而导致的死亡,不太象,因为那种多半是Rh血型不符引起的,重型生后有婴儿水肿的表现,但上例没有.而如果是ABO溶血,则不可能生后那么快就死亡,而且ABO溶血引起的死亡多半是溶血不能得到控制,从而引起的心衰,呼衰等多脏器功能衰竭而死亡.这往往需要一段时间.而再长点时间死亡的原因则是因为溶血后胆红素生成过多,而引起的胆红素脑病,从而导致死亡,上例亦不支持.
   所以我还是保留我的观点,此患儿死于重度窒息和窒息后多脏器受损,同时重要器官的发育畸形不能排外.

舞***女

尸解后报告新生儿死因为双侧肺发育不良，大小仅1.5*2cm，无肺泡发育，导致娩出后无法建立正常呼吸窒息死亡。
至于羊水过少和肺发育不全的因果关系，有两种看法，一种认为由于羊水过少导致肺泡发育障碍；另一说由于肺泡发育不良致羊水少。（这是第5版和第6版妇产科学各自的看法）。不知同仁们有什么见解？

疏**月

看来我还差得远呢！呵呵，谢谢淑女提供那么好的病历！我们还会继续跟帖分析

韩*生

新生儿重度窒息无疑问，尸检报告也说明结果，作为妇产科医生我想知道既然孕晚期产检均提示宫高、腹围偏小，30W曾吸氧5天，并建议住院治疗及进一步检查，未遵医嘱亦未行进一步检查，当时是否能下IUGR诊断，孕期产检还有什么异常，对于妇产科医生孕期产检还有什么样的教训，产前既已知道羊水过少，产科处理首先是破膜，观察羊水性状，粘稠粪染，应立即结束分娩，不能短时间内**分娩应剖宫产。这个病例给我们一个提示，产前检查及处理也相当重要。

小*通

疏桐漏月老师、xiaohe2066老师都分析的很好。我在基层医院，没有这样的病例，更没有这摸好的分析和讨论。谢谢了。

小*通

至于羊水过少和肺发育不全的因果关系，有两种看法，一种认为由于羊水过少导致肺泡发育障碍；另一说由于肺泡发育不良致羊水少。（这是第5版和第6版妇产科学各自的看法）。

z****9

分析的很好

没**过

我上次也看到这种病历了,新生儿出生体重5.5公斤,出生没多久就呼吸不行了,尸检后也是肺没发育.

黑**球

原帖由 夜静銮铃 于 2005-2-27 12:01 发表
血型查了吗，有没有血型不合的问题？

我觉的如果血型不合的话，早应该是死胎了，怎么能生下来呢？

z****9

有无心血管方面的畸形，建议尸解

艳*天

02年碰到过一例膈肌发育不良,缺损的新生儿,顺娩,分娩过程中胎心一直很好,娩出后肤色红润,反射有,肌张力2分,1分钟后评分3分,呼吸0分,积极抢救,与气管插管后,好转.但一拔掉插管又出现窒息情况.后来于上级医院确诊,与手术治疗,死于手术台上.所以我觉得如在分娩过程中无胎窘现象,出来后窒息,很可能存在畸形现象.

彩**风

遇过一例脑瘫儿:自孕35周始B超检查除BPD一直在88mm外,其余无明显异常,顺产儿,产程顺利,出生情况亦好.四个月后父母发现小儿反应呆滞,后就诊查为脑瘫儿.

c****g

分析的很好,我支持!

3****3

该患儿诊断为1胎儿宫内发育迟缓，2胎儿畸形待排，如先天性肾缺如，肾发育不全肺发育不全，3新生儿重度窒息。胎儿宫内发育迟缓易造成胎儿全身器官发育迟缓，经过产道挤压加重缺氧既急性缺氧，羊水过少造成肺泡2型细胞发育不良导致肺不张，胎儿娩出后由于肺不张导致急性缺氧加上全身器官发育不全。
       产妇孕晚期产检宫高腹围均减小提示胎儿宫内发育迟缓应早期治疗，小于32周治疗效果佳，孕36周后治疗效果差，分娩方式的选择上：羊水过少CST阴性均应行剖宫产结束分娩