１２７例老年高血压病降压治疗特点分析

小****习

１２７例老年高血压病降压治疗特点分析
作者：王红    作者单位：昆明医学院第一附属医院　 干部医疗科 　６５００３２

高血压病是老年患者的常见病，严重危害老年人的健康，给家庭及社会带来极大的负担。为研究老年高血压病的治疗特点，探讨合理用药方案，笔者对１２７例６０岁以上老年高血压病患者的完整病历资料进行回顾分析，现报告如下。
    １．材料    老年人高血压病患者１２７例全部为我院住院患者，年龄６５岁～８８岁，平均７５．２８岁，按ＪＮＣ７［１］标准诊断及判断目标血压。病程１月～３０年按高血压分级及危险因素分为：１级２８例，２级７２例，３级２７例；低危０例，中危２１例，高危４４例，非常高危６２例。收缩压（ＳＢＰ）１４０～２００ｍｍＨｇ，平均１６２．３７ｍｍＨｇ，舒张压（ＤＢＰ）７５～１２６ｍｍＨｇ，平均９５．２３ｍｍＨｇ，脉压差（ＰＰ）４５～１１０ｍｍＨｇ，平均７０．０２ｍｍＨｇ。合并糖尿病、冠心病、ＣＯＰＤ、缺血性脑卒中、前列腺肥大等疾病及心律失常、高脂血症、高尿酸血症，个别合并**性低血压、帕金森氏病及外周血管病；靶器官损害明显，心、脑、肾受累分别为８１％，３３％，８％。
    ２．治疗情况
    在限盐、戒烟、合理膳食结构、减轻体重、适当参加有氧运动及消除不利于身体和心理健康的行为和习惯基础上，初始降压治疗遵循逐步降压原则，根据血压分级、危险分层及个体特点，给予钙离子拮抗剂（ＣＣＢ）、血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）、利尿剂（ＨＣＴＺ）、β受体阻滞剂（β－ｂｌｏｃｋｓ）等五大类主要降压药，从小剂量开始，逐渐加量或增加药物品种至血压达标。药物全部为进口长效制剂或控释剂，单一用药２９例，占２２．８３％，１级高血压全部为单一用药，使用最多的是ＣＣＢ，其次是ＨＣＴＺ、ＡＲＢ，最少是β－ｂｌｏｃｋｓ；联合用药９８例，占７７．１６％，其中２联用药６６例，占６７．３４％，最多用的方案是ＣＣＢ＋ＡＲＢ，其次是ＣＣＢ＋ＨＣＴＺ。３联用药３２例，占３２．６５％，最多用的方案是ＣＣＢ＋ＡＲＢ＋ＨＣＴＺ。
    ３．讨论
    随着我国老年人口比例的不断增加及老年人口寿命的延长，老年高血压也随之增多。降压治疗可最大限度地降低心脑血管病死亡和病残的总危险，有资料表明，积极控制高血压可使脑卒中死亡率下降５０％，心肌梗死死亡率下降５８％［２］。糖尿病被视为冠心病的等危症，ＵＫＰＤＳ［３］研究显示：积极控制血压可显著降低与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等多种心脑血管事件，其意义甚至超过严格控制血糖。降压获益首先来自降压本身，提高高血压的控制率及正确选用降压药显得尤为重要。针对老年高血压的特点，要注意以下问题：
    ３．１ 年龄是不可改变的危险因素  老年人器官生理功能退化，血浆肾素活性（ＰＲＡ）较低，肝肾功能均有不同程度减退，药物代谢清除率低，用药易出现副作用，当患者存在其他危险因素、靶器官损害及合并其他疾病时，治疗药物的选择更要慎重。老年人用药剂量应比年轻人小，降压宜应用多品种、小剂量的方法，增加疗效，减少不良反应。
    ３．２ 合理膳食，改善生活方式  限盐（每日＜５ｇ），戒烟酒，补钙、补镁，减轻体重，适当参加有氧运动，消除不利于身体和心理健康的行为和习惯。
    ３．３ 长效、控释制剂，平稳控制血压，增加服药依从性  长效制剂一天一次服药提高了依从性，即使漏服一次，对血压也不会造成太**动。在长期治疗过程中，如出现了不良反应，患者可能会感到恐惧、焦虑，应加强健康教育，仔细观察，一旦发生副作用，及时处理。让老年人临睡前在床头摆好水及降压药，第二天早上醒来就将药服下，这样可以避免清晨血压的第一个高峰及运动后血压大幅度波动，防止心脑血管意外发生，习惯成自然以后也可以避免因健忘而漏服药。
    ３．４ 小剂量联合，个体化用药，通过不同血压调节机制，增加疗效，降低不良反应，从中获益  老年人高血压发病机制中主要是动脉硬化引起的动脉弹性减退导致顺应性降低所致。在老年人群ＰＰ比ＳＢＰ和ＤＢＰ能更好地预测冠心病和脑卒中的发病危险［４、５］。近年来随着高血压治疗对收缩压的重视，人们通过改善动脉弹性来减少ＰＰ，进一步降低心脑血管疾病的发生与病死率。研究表明，降压药除β－ｂｌｏｃｋｓ外，ＣＣＢ、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ均对改善动脉弹性有效。他汀类药物改善动脉弹性已充分肯定，合并高脂血症胆固醇增高时可选用。美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会第７次报告（ＪＮＣ７）强调，大部分高血压患者需要联合应用两种或更多的降压药，以达到降压靶目标。２００５年正式公布的中国高血压防止指南中高血压联合用药有以下组合：利尿剂＋β受体阻滞剂、利尿剂＋ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、ＣＣＢ＋β受体阻滞剂、ＣＣＢ＋ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、ＣＣＢ＋利尿剂、α受体阻滞剂＋β受体阻滞剂。ＡＳＣＯＴ－ＢＰＬＡ研究及近期的ＡＳＣＯＴ－ＣＡＦＦ［６］研究进一步证实了以ＣＣＢ为主体的治疗方案（ＣＣＢ±ＡＣＥＩ）比以β－ｂｌｏｃｋｓ为主体的治疗方案（β受体阻滞剂±利尿剂）在降低中心动脉压和心血管事件方面具有优越性。本组资料在降压达标治疗中，也以联合用药为主。因为使用ＡＣＥＩ出现咳嗽等副作用，以及老年人多合并ＣＯＰＤ，一旦出现咳嗽易误为慢支炎急性发作，不愿再用而改为ＡＲＢ，当然也有医师因为防止出现咳嗽而更换用药，直接选用了ＡＲＢ，是本组病例ＣＣＢ＋ＡＲＢ组合出现较多的原因。
    ＣＣＢ主要作用机制是阻止细胞外钙离子经电压依赖Ｌ型钙通道进入平滑肌细胞内，减弱兴奋－收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应，故能有效地降低外周血管阻力，达到降压目的，在老年患者有较好的降压疗效，且能有效预防老年人高血压患者出现脑卒中。有分析显示，与其他降压药物相比，二氢吡啶类ＣＣＢ能使脑卒中发病率进一步下降１０％［７］，ＣＣＢ不受钠盐摄入、非甾体类抗炎药的干扰，对代谢无不良影响，长期使用还有抗动脉粥样硬化作用；ＴＰ比率是衡量能否平稳降压的重要指标，有学者研究过，ＣＣＢ中的硝苯地平控释片无论是控制收缩压还是舒张压，其ＴＰ比率可达１００左右，具有显著优势。老年人多有危险因素、靶器官损害及合并心脑血管疾病、骨关节病、痛风等代谢异常或患糖尿病，故ＣＣＢ更适用于老年人。
    ＡＲＢ在抗高血压治疗中具有其他药物无法替代的作用，具有与ＡＣＥＩ相同的降血压、减少尿蛋白及保护肾功能作用，与ＡＣＥＩ相比无**性咳嗽副付作用，不受ＡＣＥ（血管紧张素转换酶）基因多肽性影响；抑制非ＡＣＥ催化产生ＡｎｇⅡ的各种效应，能够阻断经ＡＣＥＩ途径和非经ＡＣＥＩ途径产生的ＡｎｇⅡ与ＡＴ１受体结合，选择性阻止ＡＴ１受体，更直接、完全地阻断了ＲＡＳ系统，可能会同时降低交感神经兴奋性，进而改善糖代谢和胰岛素抵抗；抑制促血管平滑肌和心肌细胞的增殖作用，防止血管壁增厚和心肌肥厚，有比ＡＣＥＩ稍弱的升高缓激肽的作用。因此，对于有多种危险因素、靶器官受累及并存临床情况的老年人，ＣＣＢ＋ＡＲＢ在老年高血压治疗中效果不凡，也是一种理想的联合用药方案，尤其适用于伴有心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病、骨关节病、痛风等代谢异常的高血压患者。
    使用ＡＲＢ过程中，注意监测血钾，如果升高，血压又未达标，可以加用小剂量噻嗪类利尿剂，一方面增加降压疗效，另一方面抵消ＡＲＢ引起的血钾升高。老年人常常合并下肢静脉瓣功能不全，使用ＣＣＢ时注意观察有无水肿或较原来加重，如出现且血压仍未达标，可适当加用小剂量利尿剂。故本组两联降压药中居第二位的是ＣＣＢ＋ＨＣＴＺ；三联合用药最多的是ＣＣＢ＋ＡＲＢ＋ＨＣＴＺ，也可能是此原因。利尿剂能够预防中风、减少心血管事件发生且价格便宜，ＪＮＣ７推崇为一线降压药，但长期大剂量应用可能对糖脂、尿酸代谢产生不良影响，故本观察使用不多，主要小剂量用于联合用药、浮肿或心衰患者。
    β受体阻滞剂作用机制是与儿茶酚胺竞争和β受体相结合，降低交感神经张力，提高血管平滑肌对扩血管药物的敏感性，但对老年人降压疗效相对较差，还增加胰岛素抵抗，可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖反应，使心律变慢，不用于心动过缓的患者，主要用于高血压合并冠心病的１～２级预防或心律增快者。有呼吸道阻塞性疾病、周围血管疾病的患者应慎用，故本观察使用不多。
    老年人多虽有合并疾病，如本观察并发前列腺增生症占９４．１７％，帕金森病也可见，治疗上要兼顾降压带来的良好作用和所造成的副作用，使用β－ｂｌｏｃｋｓ、ＣＣＢ、左旋多巴、美多巴、α－受体阻滞剂时应防止**性低血压的发生。对于老年高血压，除了控制血压达标外，尚应注意控制好血糖、抗血小板、降胆固醇的治疗。

踏**痕

学习和拜读了，感谢楼主分享，请继续支持我们！！！

z****8

回复 1# 小学生爱学习


   谢谢分享