聚焦2012风湿病治疗进展 孙凌云教授 摘自：中国医学***报2012年11月22日A13版

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1.狼疮相关治疗: (1)狼疮肾炎 巴洛（Balow）教授等指出，对于增殖型狼疮肾炎（LN），环磷酰胺（CTX）与吗替麦考酚酯（MMF）在诱导缓解方面疗效相当，但对阻止终末期肾脏病（ESRD）发生的作用尚不明确，CTX更适用于重症LN患者；对于难治性LN，可将CTX换为MMF或者其他药物。MMF与硫唑嘌呤（AZA）在维持治疗方面的疗效相当，但考虑到经济因素，可以首选AZA；建议在达到临床完全缓解后，维持治疗应持续至少一年。(2)狼疮关节炎 美国哈恩（Hahn）教授认为，MMF与静脉CTX对改善系统性红斑狼疮（SLE）非肾炎临床表现疗效相当；与安慰剂相比，阿贝西普（ABA）对SLE关节以外的临床症状改善不明显。若使用贝利木单抗治疗SLE，则分别在第0、2、4周10 mg/kg给药，以后每月1次；患者对该药的临床反应较慢，使用后8周如补体升高可认为有临床反应，若6个月无反应可考虑停药。(3)狼疮皮肤损害 美国的菲奥伦蒂诺 （Fiorentino）教授等报告，羟氯喹、甲氨蝶呤、氨苯砜、MMF、沙力度胺等可作为治疗SLE皮肤表现的常用药物；对难治性患者，可选择静注丙种球蛋白（IVIG）、利妥昔单抗（RTX）及干扰素（IFN）抑制剂，但肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂治疗SLE皮疹仍有争议。  2.类风湿关节炎的生物制剂治疗:(1)RTX可显著提高TNF-α抑制剂无效RA患者生存率： 在一项回顾性研究中，以对至少一种TNF-α抑制剂无效的类风湿关节炎（RA）患者为研究对象，评估其接受RTX或 阿贝西普治疗的效果。结果显示，在随访4年期间，RTX组患者的平均生存率高于阿贝西普组，但两组患者的生存质量无显著差异；在RTX组，既往曾用过阿贝西普患者的生存率显著低于未用过阿贝西普者。该研究提示，对一种及以上TNF-α抑制剂无效的RA患者，RTX可显著提高生存率，但对曾用过阿贝西普的患者，RTX疗效较差。(2)英夫利西单抗联合关节腔内激素治疗显著提高RA患者缓解率：在一项单盲随机对照研究中，48例快速影像学进展（RRP）的RA患者被随机纳入英夫利西单抗（infliximab）治疗组及英夫利西单抗联合关节腔内激素治疗组，所有患者同时口服MTX，随访52周。结果表明，联合治疗组患者临床缓解率显著高于单药治疗组，且联合治疗组患者影像学无进展率更高。该研究提示，英夫利西单抗联合关节腔内激素治疗对伴有RRP的RA患者有显著疗效。(3)其他:法国学者福特雷尔（Fautrel）等报告，TNF-α抑制剂诱导RA缓解后减半量维持治疗能达到长期缓解，优于停止生物制剂治疗组。西班牙学者布兰科（Blanco）等研究发现，JAK抑制剂对TNF-α抑制剂治疗无效的RA患者有效。  3.干燥综合征的治疗:(1)阿贝西普疗效尚须进一步证实:瑞士学者观察了阿贝西普治疗8例重症干燥综合征（SS）患者的临床疗效（所有患者均完成8次阿贝西普治疗），结果显示，阿贝西普虽然对临床反应良好患者的唾液流率改善明显，但患者总唾液分泌水平及血清总免疫球蛋白、Ig***平在治疗前后无明显变化；唾液腺组织病理学提示，局部淋巴细胞浸润显著减少；免疫组化提示，唾液腺局部**P3及T细胞（CD3）表达水平下降。该研究提示，阿贝西普治疗SS患者6个月虽可改善局部细胞学表现，但对患者唾液流率改善有限，其临床疗效尚须进一步证实。(2)贝利木单抗治疗pSS安全有效:意大利学者进行了一项贝利木单抗治疗抗SSA/SSB阳性原发性干燥综合征（pSS）的Ⅱ期临床研究（BELISS研究），分别于第0、2、4周给药10 mg/kg，以后每4周给药1次，观察24周。结果显示，19/33例患者（63%）达到临床缓解；患者疾病活动度评分（ESSDAI评分）及患者主观评分（ESSPRI评分）均显著下降，眼干、疲劳及疼痛等临床症状改善，血清抗SSA及抗SSB抗体滴度下降；5例患者发生了不良反应。该研究提示，贝利木单抗治疗干燥综合征安全有效。(3)我国学者首次报告用骨髓间充质干细胞治疗pSS:本次会议上，我们南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科首次报告了使用骨髓来源间充质干细胞（MSC）治疗pSS患者及动物模型的情况。研究组使用异基因MSC移植治疗活动期pSS患者，临床输注安全，无不良反应发生，移植后患者的口干、眼干症状改善，动态及静态唾液流率得到部分恢复，血清球蛋白及自身抗体（抗SSA/SSB抗体）水平下降。机制方面的研究表明，CXCR4/SDF1介导的MSC体内迁移至受损唾液腺组织，以及MSC促进Treg/Th17细胞亚群平衡诱导的免疫耐受参与了MSC移植对pSS动物模型及患者的治疗。  4.血管炎与韦格纳肉芽肿的治疗:(1)血管炎 法国血管炎研究小组开展了一项RTX与AZA维持治疗抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎的临床研究。所有患者均接受激素联合CTX诱导缓解方案，继而RTX组接受500 mgRTX治疗，AZA组接受2 mg/（kg·d）AZA治疗，观察治疗28周时临床疗效。结果表明，RTX组和AZA组的退出率分别为10.3%（6/58）和35.6%（21/59）。两组严重不良事件发生率相当（50%对50.8%），AZA组3例患者死亡，RTX组无患者死亡。该研究结果表明，对于ANCA相关血管炎，在诱导临床缓解方面，RTX的疗效优于AZA；RTX 500 mg 6个月的维持治疗剂量有效，复发率低，且患者临床耐受性好，不良反应少。(2)韦格纳肉芽肿 美国学者进行了一项阿贝西普治疗韦格纳肉芽肿（WG）的多中心开放临床研究，共入组20例活动期复发性WG患者。结果显示，经治疗后，2/20例（10%）患者病情进展，18/20例（90%）病情改善，其中16/20例（80%）达临床缓解，平均缓解时间为3.75个月；3/16（19%）例患者复发，平均复发时间8.33个月；7例患者共出现9次严重不良事件，其中4次可能与治疗相关。该研究结果提示，复发性WG患者接受阿贝西普治疗临床耐受，且可显著诱导疾病缓解，减少激素剂量。

张*玮

这应该代表了国际上最先进的风湿病研究成果了。