ASA发布中心静脉通路实践指南

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美国麻醉医师学会（ASA）近期发布了中心静脉通路实践指南，指南全文刊登在2012年3月出版的《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上。该指南的主要内容如下。


一、术前准备：
1. 中心静脉置管应在可采用无菌操作的环境中进行。
2. 中心静脉通路标准化装置应可获得。
3. 应根据清单（checklist）或方案置入中心静脉导管，并予以维持。
4. 中心静脉置管应在助手协作下进行。


二、感染性并发症的预防
1. 对于免疫功能低下者和高危新生儿，应该根据患者情况，预防性静脉输注抗生素。不应常规预防性静脉输注抗生素。
2. 置入中心静脉导管时，采用无菌技术（如，洗手）和最大化无菌屏障预防措施（如，穿无菌手术衣，戴无菌手套、无菌帽子，戴能够遮住口和鼻的无菌口罩，用布帘遮盖患者全身）。
3. 对于成人、婴儿及儿童，均应准备含氯已定的溶液以用于皮肤消毒。对于新生儿，应该根据临床判断和医院治疗方案准备含氯已定的溶液用于皮肤消毒。若对氯已定有禁忌，可应用聚维酮碘或酒精代替。 除非有禁忌，用于皮肤消毒的溶液应含酒精。
4. 应根据感染危险、经济成本和预期置管时间，选择置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶银等涂层导管。置入抗微生物涂层导管不能替代感染预防措施。
5. 应根据临床需求选择导管插入位点。导管插入位点选择应该避开被污染区或可能被污染区（如，烧伤或被感染皮肤、邻近气管造口术或开放性手术伤口处）。对于成人，应该考虑在上身选择插入位点，以最大限度地减少感染危险。
6. 应该根据当地或医院情况，决定使用缝线、U形钉或胶带固定导管。
7. 应用透明封闭生物敷料以保护中心静脉导管插入部位不受感染。 对于成人、婴儿和儿童，除非有禁忌，应该应用含氯已定敷料。对于新生儿，应该根据临床判断和医院治疗方案，应用含氯已定透明或海绵敷料。
8. 应该根据临床需求，确定导管置入时间。应该每日评估维持导管置入的临床需求。 当临床认为不再需要维持导管置入时，应即刻拔除导管。
9. 每日检查导管置入部位有无感染症状。当怀疑导管置入部位发生感染时，应改变导管位置或拔除导管。
10. 当怀疑发生导管相关感染时，在新插入位点重新置管比在原来位置更换导管更可取。
11. 当通过现有中心静脉导管注射或抽吸时，每次进行操作之前，均应使用恰当的抗菌剂擦拭导管通路口。
12. 中心静脉通路导管活塞或通路口在不使用时应关闭或遮盖。
13. 应根据患者具体情况通过导管通路口进行操作。


三、机械性创伤或损伤的预防
1. 导管插入位点选择应基于临床需求和医师判断、经验及技能。对于成人，导管插入位点应考虑选择上身，以最大限度地降低血栓形成并发症的发生危险。
2. 若临床上可行，中心静脉导管置入颈部或胸部时，应在Trendelenburg**下进行。
3. 导管大小（如，外径）和型号的选择应该基于临床需求及操作者的技能、经验。应考虑选择适于临床需求的最小型号的导管。
4. 选择Seldinger技术或改良的Seldinger技术置管应基于临床需求和操作者的技能、经验。 选择Seldinger技术或改良的Seldinger技术置管应至少部分基于在扩张器或大腔导管置入前确定导丝在静脉内的方法。 如果选择测压法确定导丝在静脉内，改良的Seldinger技术置管可以提供更稳定的静脉通路。
5. 置管尝试次数应该基于临床判断。
6. 一条静脉置入2根导管应该基于患者的具体情况。
7. 当选择颈内静脉置管时，穿刺前可采用静态超声成像引导进行血管定位和确定血管通畅性。可在静态超声引导下行锁骨下或股静脉置管。
8. 当选择颈内静脉置管时，可采用实时超声引导进行血管定位和行静脉穿刺。可在实时超声引导下行锁骨下或股静脉置管。实时超声用于急诊或其他临床限制条件下可能不可行。
9. 通过引导针置入导管后，应确定静脉通路情况。确定导管或细针在静脉内的方法包括超声、测压法、压力波形分析和静脉血气，但不限于此。不应依赖于血液颜色或无搏动血流确定导管或细针在静脉内。
10. 当采用Seldinger技术置管时，导丝置入后应确定导丝在静脉内。
11. 当采用改良的Seldinger技术置管时，以下情况不需确定导丝在静脉内：① 导管很容易进入静脉，或测压法或压力波形分析明确导管在静脉内时；② 导丝顺利穿过导管，并且很容易进入静脉。只有确定导管或导丝在静脉内后，才能置入扩张器或大腔导管。确定导丝在静脉内的方法包括平面超声（确定导丝在静脉内）、经食道超声心动图（确定导丝在上腔静脉或右心房）、连续心电图或透视，但不限于此。
12. 最终置入临床需要的导管后，即刻证实导管在静脉内。导管置入后确定导管在静脉内的方法包括波形分析和压力测量。
13. 置入临床需要的导管后，即刻证实导管尖端的最终位置。证实导管尖端位置的方法包括胸片、荧光透视和连续心电图。
14. 对于在手术室置入的中心静脉导管，应不迟于术后早期进行胸片检查，以证实导管尖端的位置。


四、 动脉创伤或中心静脉置管所致创伤的管理
1. 对于成人，若扩张器或大腔导管意外置入动脉血管，应使扩张器或导管留在原位，并立即咨询普外科、血管科或介入放射科医师，商量是否应手术或非手术移除导管。 对于新生儿、婴儿和儿童，若导管意外置入动脉，应基于临床医师的判断和经验决定是否非手术移除导管或咨询其他科医师。
2. 对上述损伤进行评估及适当处理后，麻醉医师与手术医师应该权衡进行择期手术与先观察一段时间延期手术的获益与风险。  

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看来以后在中心静脉穿刺时要更严格一点才行了！
{MOD}！