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新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemicencephalopathyofnewborn，HIE)是指各种原因引起的缺氧和脑血流量减少而导致的新生儿脑损伤，脑组织以水肿，软化、坏死和出血为主要病变，是新生儿窒息重要的并发症之一，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。重者常有后遗症，如脑性瘫痪，智力低下，癫痫、耳聋，视力障碍等，本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。
一、新生儿缺氧缺血性脑病发病原因
引起新生儿缺氧缺血性脑损害的因素很多：
1.缺氧
(1)围生期窒息：包括产前，产时和产后窒息，宫内缺氧，胎盘功能异常，脐带脱垂，受压及绕颈;异常分娩如急产，滞产，胎位异常;胎儿发育异常如早产，过期产及宫内发育迟缓。
(2)呼吸暂停：反复呼吸暂停可导致缺氧缺血性脑损伤。
(3)严重肺部感染：新生儿有严重呼吸系统疾病，如严重肺部感染也可致此病。
2.缺血
(1)严重循环系统疾病：心搏骤停和心动过缓，严重先天性心脏病，重度心力衰竭等。
(2)大量失血：大量失血或休克。
(3)严重颅内疾病：如颅内出血或脑水肿等。
在HIE病因中新生儿窒息是导致本病的主要原因，产前和产时窒息各占50%和40%，其他原因约占10%。
二、新生儿缺氧缺血性脑病检查
（一）实验室检查
1.生化指标测定神经烯醇化酶(NSE)，S-100蛋白(S-100)和脑型肌酸磷酸激酶(CK-BB)存在于神经组织的不同部位，HIE后6～72h它们在血液和脑脊液中的升高和脑损害程度呈正相关，能敏感地作为HIE早期诊断和评估预后的标志物。
2.其他根据病情选择动脉血气分析，血糖，电解质，尿素氮，血小板，凝血酶原时间，凝血时间，纤维蛋白原等检测。
（二）辅助检查
1.胸部X线检查常有吸入性肺炎。
2.头颅CT检查
(1)轻度：散在，局灶性低密度影分布于2个脑叶。
(2)中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对比模糊。
(3)重度：弥漫性低密度影，灰质白质界限消失，但基底节及小脑尚有正常密度，中，重度者常有颅内出血，正常新生儿尤其是早产儿脑水分多，髓鞘发育不成熟，可存在广泛的低密度，因此低密度的诊断CT值应在18以下，在HIE急性期，脑水肿比较明显，可能会掩盖脑细胞损伤，并且病情还在变化之中，所以早期影像学检查不能反应预后，需在2～4周后复查。
3.颅脑超声检查
(1)普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示有脑水肿。
(2)脑室周围高回声区，多见于侧脑室外角的后方，提示可能有脑室周围白质软化。
(3)散在高回声区，由广泛散布的脑实质缺血所致。
(4)局限性高回声区，表明某一主要脑血管分布的区域有缺血性损害。
4.磁共振成像(MRI)MRI不仅能检出急性期HIE的存在，分布和严重性，而且能帮助判断预后，还能发现髓鞘形成是否延迟或异常，以判断神经发育情况。
5.脑功能检查
(1)脑电图(EEG)检查：表现为节律紊乱，低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续弥漫性慢活动;出现“爆发抑制”，“低电压”甚至“电静息”，则为重度HIE，脑电图异常程度与病情轻重程度相平行，脑电图正常或单灶者，预后好;持续异常(等电位，低电位，快波，暴发抑制波形等)脑电图，尤其是周期性，多灶性或弥漫性改变者，是神经系统后遗症的信号。
(2)脑干听觉诱发电位(BAEP)：：表现为出波延迟，潜伏期延长，波幅变平及波脱失，动态观察V波振幅及V/I振幅比值，若持续偏低提示神经系统损害。
(3)多普勒超声脑血流速度(CBV)测定：有助于了解脑灌注情况，高CBV提示存在脑血管麻痹和缺乏自主调节，低CBV提示存在广泛的脑坏死，低灌注，甚至无灌流。
6.脑代谢监测
(1)磁共振频谱(MRS)：MRS是一种无创伤性检测体内化学成分(如脑组织的ATP，磷酸肌酸，乳酸等)的方法，能在***上测得脑组织的代谢情况，比MRI能更早期敏感地反应缺氧缺血脑损伤程度。
(2)近红外光谱测定技术(NIRS)：NIRS是近年来国外新兴的光学诊断技术，可直接测出脑组织中氧合血红蛋白及还原血红蛋白的变化，实际了解脑内氧合情况，间接反应脑血流动力学状况及细胞内生物氧化过程。
三、新生儿缺氧缺血性脑病的鉴别
注意与宫内感染，中枢神经畸形，颅内出血等疾病鉴别。
1.新生儿颅内出血CT检查可证实为颅内出血，可明确显示出血的类型，位置，形态，大小范围，出血量和对周围脑组织的压迫情况;而HIE病理变化包括脑水肿，脑组织坏死和颅内出血，这些病理改变可由临床表现及CT扫描证实。
2.头颅的先天畸形和病毒感染若缺氧缺血发生在出生前几周或几个月时，患儿在出生时可无窒息，也无神经系统症状，但在数天或数周后出现亚急性或慢性脑病的表现，临床上较难与先天性脑畸形或宫内病毒感染相区别，CT检查可反应头颅的先天畸形，病原学和血清特异抗体检查有利于病毒感染性疾病的鉴别。
四、新生儿缺氧缺血性脑病治的注意事项
本病的预防重于治疗主要在于预防围产期窒息的发作，要不断提高产科技术，及时处理宫内窘迫，尽快结束分娩。生后窒息的婴儿要及时复苏，以减少HIE的发生。孕妇应定期做产前检查，发现高危妊娠应及时处理，避免早产和手术产;提高产科技术;对高危妊娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理;产时，当胎头娩出后，立即挤净口鼻内粘液，生后再次挤出或吸出口、鼻咽部分泌物，并做好一切新生儿复苏准备工作。一旦发现胎儿宫内窘迫，立即为产妇供氧，并准备新生儿的复苏和供氧。新生儿出生后宜平卧，头部稍高，少扰动。
(一)在分娩过程中要严密监护胎儿心律，定时测定胎儿头皮血pH和血气，发现宫内窘迫须及时给氧及静注葡萄糖等药物，并选择最佳方式尽快结束分娩。
(二)生后窒息的新生儿，要力争在5分钟内建立有效呼吸和完善的循环功能，尽量减少生后缺氧对脑细胞的损伤。
(三)窒息复苏后的新生儿要密切观察神经症状和监护各项生命体征，一旦发现有异常神经症状如意识障碍、肢体张力减弱、以及原始反射不易引出，便应考虑本病的诊断，及早给予治疗，以减少存活者中后遗症的发生率。
五、药物治疗
（一）新生儿缺氧缺血性脑病中医治疗方法新生儿缺氧缺血性脑病常用中成药
1.克比奇羚羊角胶囊主要成分：羚羊角。功用与药理：平肝熄风，清肝明目，散血解毒。药效学研究表明，本品对中枢神经兴奋药**引起的惊厥有对抗作用，能降低惊厥率，增高恢复率，具有明显镇静抗惊厥作用;且能选择性降低体温中枢的病态兴奋性，具有清热解毒作用。此外，还有抗痉挛，降血压等作用。用量与用法：每粒0.3g，每次1粒，每日1次或遵医嘱，口服。
2.琥珀抱龙丸主要成分：山药、胆南星、琥珀、朱砂、甘草、茯苓、人参等。功用与药理：镇静安神，清热化痰。方中药物具有抗惊厥作用，可明显降低***所致的小鼠惊厥率和死亡率，琥珀中所含的琥珀酸对电惊厥等都有明显抑制作用，并能明显减少小白鼠自发活动;朱砂能降低中枢神经系统的兴奋性。此外，甘草还有解热抗炎作用。用量与用法：婴儿每次0.6g，每日2次，开水化服。
3.全蝎散主要成分：全蝎、朱砂、天南星、天麻、黄连等。功用与药理：熄风镇惊，导滞通便。方中朱砂、天南星、天麻、黄连、全蝎等有抗惊厥或镇静作用，天麻能使小鼠自发活动明显减少，且有明显对抗戊四氮阵发性惊厥作用。此外，黄连、大黄等还有较强的抗菌及抗病毒作用。用量与用法：本品为散剂，每次0.3g，白开水送下。中病即止。
（二）新生儿缺氧缺血性脑病西医治疗方法治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能;维持体内环境的稳定;同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。
1.一般治疗：①纠正低氧血症和高碳酸血症，必要时使用人工呼吸器。②纠正低血压：保证充分的脑血流灌注，常用多巴胺每分钟5-10μg/kg，静脉滴注。③供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要：可按每分钟6-8mg/kg给予。④纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠2-3mEg/kg10%葡萄糖稀释后缓慢静滴。⑤血钙低于1.9mmol/L时可静脉葡萄糖酸钙。⑥适当限制液体入量：每日量50-60ml/kg。输液速度在4ml/kg/h以内。
2.控制惊厥：首选苯**钠，首次剂量给15-20mg/kg，如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次，间隔5-10分钟，总负荷重为25-30mg/kg。第2日开始维持量每日4-5mg/kg(一次或分两次静脉注射)。最好能监测血药浓度，惊厥停止后一周停用。如惊厥频繁发作可加用安定或水化氯醛。
3.控制颅压增高：选用**0.5mg/kg，速尿1mg/kg静注，4-6小时后重复应用。连用2-3次后若颅压仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg静注，间歇4-6小时。力争在48-72小时内使颅压明显下降。
4.中枢神经系统兴奋药等：可用细胞色素C、三磷酸脲苷、辅酶A等，每日静脉滴注，直至症状明显好转;也可使用胞二磷胆碱100-125mg/日，稀释后静点，生后第2日开始每日一次静滴;脑活素5ml以生理盐水稀释后静滴，均可改善脑组织代谢。治疗必须持续至症状完全消失。中度HIE应治疗10-14日，重度HIE应治疗14-21日或更长。治疗开始得愈早愈好，一般应在生后24小时内即开始治疗。尽量避免生后各种病理因素加重脑损伤。 |
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发表于 2012-12-10 14:09
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