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患者老年男性,81岁,因“反复心悸、胸闷4+年,气促2+年,再发伴咳嗽、咳痰3天”入院,有“高血压病”病史2+年,自诉一直口服药物治疗(具体不详),控制一般。有“糖尿病”病史7+年,现注射胰岛素治疗(诺和灵30R 早8U晚8U 皮下注射),血糖控制尚可。有“静脉曲张”病史多年,已行手术治疗。
查体:BP:120/80mmHg ,口唇稍发绀,双肺呼吸音清,双下肺可及湿性啰音,心界不大,心律100次/分,律齐,心音低钝,无杂音。双下肢轻度水肿。
辅查示:ECG示:窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞,T波倒置,ST-T异常(V1-V6)。
入院查BR示:WBC8.95*109/L,N89.61%,L5.92%,HCT30.5%。肾功能示:尿素氮13.86mmol/L,肌酐247.1μmol/L,β2-MG4.21mg/L。心肌酶示:AST48U/L,CK260KU/L。余电解质无明显异常。脑纳肽4426.78pg/mL;提示心功能Ⅳ级。CRP10.1mg/L,hsCRP>5mg/L。肝功能示: AST43U/L,总蛋白55.4g/L,白蛋白32.8g/L,球蛋白22.6g/L,白球比1.5;血糖三项示:葡萄糖7.03mmol/L,余值正常。血脂示:总胆固醇5.25mmol/L,低密度胆固醇3.81mmol/L。UR示:葡萄糖(±),蛋白质(+3),PH4.5,隐血(+);尿沉渣、SR+OB无明显异常。
入院时根据患者主诉,主要考虑气促原因为“冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅳ级”所致,但患者有肺气肿体征,需排除COPD。治疗上予以硝普钠扩血管,速尿静推利尿1次,抗血小板聚集,调脂,控制血压血糖等对症治疗。第二天体查发现肺部可及散在哮鸣音,加用“头孢曲松”抗感染,“氨溴索”化痰,“氨茶碱”平喘。
第4天完善胸片示:1.慢性支气管炎并感染,双侧胸腔积液2.双上肺结核?3.心脏疾患?心脏彩超示:1.左房大左室高值2.二尖瓣中度返流,三尖瓣及主动脉瓣轻度返流3.左心收缩功能正常,左室顺应性减退4.主动脉瓣退行性病变。且晚上出现神志不清一次,呼之不应,当时SpO2为90%,值班医师予以**+洛贝林静滴,持续约1小时后清醒。
第5天再请上级医师会诊,查体:BP140/80mmHg,双肺呼吸音低,双肺可及大量哮鸣音及湿啰音,考虑患者喘息主要为“慢性支气管炎”引起,治疗上改抗生素为头孢哌酮舒巴坦3.0 Bid,加用甲基强的松龙静滴,舒利迭吸入,但效果一般,痰一直较多,增加“氨溴索”剂量效果不明显。第6天复查BR示:WBC12.5*109/L,N95.51%,L2.02%。加用“左氧氟沙星”抗炎。第8.9天效果尚可,哮鸣音较前减少,且气促症状较前减轻。
但第10天症状又加重,患者感胸闷、喘息、气促,稍事活动后明显,仍咳嗽、咳痰,痰量较多,且不易咳出,体查:双肺满布哮鸣音。
现在用药:静滴硝普钠,头孢哌酮舒巴坦,左氧氟沙星,氨溴索,氨茶碱,甲基强的松龙;口服氨溴索,川贝枇杷膏,阿司匹林,非洛地平;吸入舒利迭。
这是我发的第一个病例(比较乱),因为治疗效果很不好,很郁闷。请各位老师们帮忙看看,治疗上还能怎么改进,谢谢。 |
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