《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案》(试行)

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　　上世纪80年代中期,我国结核病疫情出现回升。多家医院资料表明,目前儿童各型肺结核有增多趋势,而且病情也有加重趋势。为减少儿童肺结核的误诊和误治,提高早期诊断率和治疗成功率,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定了《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案》(试行),供参考。


[临床诊断依据]



一、临床表现


1.症状:轻者可无症状,往往因结核菌素试验阳性或经胸部X线检查发现。有症状者,主要表现为发热、咳嗽和结核中毒症状。其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状与发热不相称。支气管淋巴结结核肿大的淋巴结可压迫气道,出现喘息、呛咳、气促等症状。


2.体格检查:肺部体征多不明显,与肺内病变不成比例。病灶范围广泛或有空洞时,可有相应的体征。浅表淋巴结可轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。此外,应注意有无高度过敏表现,如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。



二、胸部影像学检查


X线:肺内病灶因不同的肺结核类型(原发综合征、粟粒性肺结核、干酪性肺炎和结核性胸膜炎)而异。肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影,提示急性粟粒性肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影,其内有单发或多发空洞。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。


CT检查:有助于发现纵隔肿大淋巴结合常规胸部X线片不易发现的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。



三、结核病接触史


儿童肺结核多由成年患者传染而来,与活动性肺结核的患者尤其家庭成员有密切接触史有助于诊断。要特别询问和注意父母亲结核垂直传染的可能性。


四、结核菌素试验


目前常规以5单位PPD(结核杆菌纯蛋白衍生物)作为临床试验。结果判断:硬结平均直径5～9mm为阳性反应(+),10～19mm为(++),≥20mm为(+++)、如有双圈反应或水泡、淋巴管炎则属(++++)。


对于原发或继发免疫功能低下、营养不良、重症结核病者,结核菌素试验(+),而其他一般人群,结核菌素试验(++)以上,同时能除外卡介苗(BCG)接种后的免疫反应,是临床诊断儿童肺结核的重要依据。但结核菌素试验阴性,不能除外结核病。


结核自然感染与卡介苗接种后结核菌素试验的区别见表1。

表1　结核自然感染与BCG接种后结核菌素试验的鉴别
项目	颜色	质地	边界	面积	直径>15mm	1周后色素沉着
自然感染	深红	[size=10.5000pt]硬	清楚	[size=10.5000pt]大	多见	[size=10.5000pt]有
BCG	淡红	不硬	不清	[size=10.5000pt]小	[size=10.5000pt]无	[size=10.5000pt]无

全血特异性IFN-γ检测:与PPD试验有同样的诊断意义。目前已有试剂盒(QuantiFERON-TB  IFN-γkit)***。


五、细菌学检查


不仅是确诊儿童肺结核的金标准,也能提供药敏结果。虽然小儿肺结核相对排菌少,不易查到。但重症肺结核如粟粒性肺结核、干酪性肺炎、支气管淋巴结结核合并支气管结核、浸润性肺结核合并支气管播散时,胃液或痰液涂片及培养结核杆菌阳性率较高。由于结核杆菌阳性是确诊儿童肺结核的金标准,对于疑难病例的诊断至关重要,并且能提供药敏结果,因此,强调常规进行细菌学检查。方法:连续检查3次以上,取清晨空腹胃液或痰液。



六、支气管镜检查


观察到支气管结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪坏死时,对支气管结核的诊断有很大帮助。同时留取支气管肺泡灌洗液进行结核菌检查。必要时钳取病变组织进行病理检查。



七、***组织检查


对特殊或疑难病例,可进行肺活检或淋巴结活检等病理检查。



八、其他检测方法


包括分子生物学、免疫学和生化检测。分子生物学检测包括:(1)聚合酶链反应(PCR):研究认为PCR对排菌量少的病例具有早期诊断意义;(2)核酸杂交(NAA)技术:2000年FDA推出两种NAA系统,已投入市场。免疫学检测分抗原和抗体检测,对儿童肺结核的诊断可能有一定意义。但这些检测方法目前仅限于儿童肺结核的研究阶段,应用于临床诊断,尚需要对方法进行标准化以及大规模的临床验证。



[鉴别诊断]


应与肺部其他疾病如细菌性、支原体性和真菌性肺炎、肺部肿瘤如恶性淋巴瘤、先天性气道或肺畸形、间质性肺疾病等进行鉴别。



鉴别诊断要点:


1·临床表现;


2·X线特点;


3·结核病感染依据:包括密切的结核病接触史、结核菌素试验阳性、结核杆菌检查阳性;


4·抗结核治疗反应。



[临床诊断标准]


1·临床表现:发热、咳嗽持续2周以上,或喘息等;


2·胸部X线检查:有各型肺结核的征象;


3·活动性结核病接触史;


4·结核菌素试验阳性;


5·痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性;


6·抗结核治疗有效;


7·除外肺部其他疾病,如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等;


8·肺组织病理检查符合肺结核特征。


具有第1和第2项,以及第3、4、6、7中的任何2项,属于临床诊断病例。具有第1和第2项,以及第5或8项者,属于**。


[治疗]



一、抗结核药物的作用特点


抗结核药物的抗菌作用取决于:(1)病变中结核菌的代谢状态。结核菌在人体病变中以三种菌群存在:①空洞壁内和细胞外大量生长繁殖活跃、代谢旺盛的结核菌,称分裂活跃菌。空洞内pH属中性,链霉素杀菌作用最强,其次是异烟肼及利福平。②闭合干酪病灶内的细菌,数量很少,代谢缓慢、间断分裂繁殖。利福平对这类结核菌群的疗效较好,异烟肼次之,其他抗结核药物均难发挥作用。③巨噬细胞内的结核菌,数量少,仅偶尔分裂繁殖,这种几乎处于不**的结核菌,称休眠菌。因细胞内环境为酸性,吡嗪酰胺对这类结核菌群有特殊的灭菌作用。利福平及异烟肼对细胞内菌亦有较强作用。上述②③两类结核菌群称持存菌。(2)药物浓度:一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑菌浓度(MIC)10倍以上时,发挥杀菌作用;如在10倍以下,则起抑菌作用。异烟肼及利福平在细胞内、外浓度都可达到MIC的10倍以上,所以对细胞内外结核菌均可杀灭,称全杀菌药。链霉素在细胞外浓度可达MIC的10倍以上,可杀死细胞外病菌。吡嗪酰胺在细胞内浓度可达MIC的10倍以上,可杀死细胞内菌,二者称半杀菌药。其他药如乙胺丁醇、对氨水杨酸钠、氨硫脲等都是抑菌药。



二、治疗原则


1·早期治疗:早期病变中的细菌多,生长繁殖迅速,代谢活跃,药物最易发挥作用;


2·剂量适宜:既能发挥最大杀菌或抑菌作用,同时患儿也能耐受,毒性反应不大;


3·联合用药:联合用药可针对不同代谢状态的细菌,以达到强化疗效的目的,联合用药也可防止耐药性产生;


4·规律用药:用药不能随意间断;


5·坚持全程:化疗要坚持全程,目的在于消灭持存菌,防止复发;


6·分段治疗:(1)强化阶段:用强有力的药物联合治疗,目的在于迅速消灭生长分裂活跃的细菌。一般为2～3个月,是化疗的关键阶段。强化阶段一般联合使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或链霉素。(2)巩固(继续)阶段:目的在于消灭持存菌,巩固治疗效果,防止复发。一般为6～9个月。巩固阶段一般使用异烟肼、利福平。


三、主要抗结核药物


主要抗结核药物的剂量、用法和副作用见表2。

表2　小儿抗结核药物
药物名称	剂量[mg/(kg·d)]	给药途径	主要副作用
异烟肼	10(不>300mg/d)	口服(可肌注、静滴)	肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹和发热
利福平	10(不>450mg/d)	口服	肝毒性、恶心、呕吐和流感症候群
链霉素	20[size=10.5000pt]～30(不>0.75g/d)	肌注	Ⅷ颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和发热
吡嗪酰胺	20[size=10.5000pt]～30	口服	肝毒性、高尿酸血症、关节疼、过敏和发热
乙胺丁醇	15[size=10.5000pt]～25	口服	视神经炎、皮疹
乙硫异烟胺	10[size=10.5000pt]～15	口服	胃肠道反应、肝毒性、神经毒性
丙硫异烟胺			过敏、皮疹和发热
丁胺卡那霉素	10[size=10.5000pt]～15	肌注	肾毒性、Ⅷ颅神经损害
卷曲霉素	10[size=10.5000pt]～15	肌注	肾毒性、Ⅷ颅神经损害
环丝氨酸	10[size=10.5000pt]～15(不>0.75g/d)	口服	惊厥、精神障碍、皮疹
对氨柳酸	150[size=10.5000pt]～200	口服	胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹和发热

注意事项:


1·小儿联合使用异烟肼、利福平时,二者剂量最好各不超过10mg/(kg·d),以免损害肝脏功能。


2·使用SM时,需履行告知义务并进行听力监测,家族中有药物性耳聋的患儿应禁用。剂量以不超过20mg/(kg·d)为宜,最大量为0.75mg/d。


四、短程化疗方案和疗程


短程化疗方案见表3。

表3　各型肺结核治疗方案
结核类型	短程化疗方案
原发综合征、浸润性肺结核	[size=10.5000pt]6[size=10.5000pt]～9HR
支气管淋巴结结核合并支气管结核	3HRZ/3[size=10.5000pt]～6HR
浸润性肺结核有空洞和支气管播散
粟粒性肺结核和干酪性肺炎	2SHRZ/1HRZ/6HR/3H*
注:[根据相关法规进行屏蔽]数字指用药月数,H代表异烟肼,R代表利福平,Z代表吡嗪酰胺,S代表链霉素。字母组合指各字母代表药物的联合。3HRZ/3[size=10.5000pt]～6HR指联合应用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3个月,继用异烟肼、利福平3[size=10.5000pt]～6个月。其余组合类推。*视病情和治疗情况决定是否继续使用3H