心肺脑复苏

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急救生存链的概念

北京大学人民医院急诊科 徐国英 华医园


急救生存链包括四个步骤：早期呼叫—早期徒手心肺脑复苏—早期除颤—早期进行高级心肺脑复苏、给药和输液，即四个早期。按照规定的时间去实施以上的四个过程，连贯起来即急救生存链。因此，一旦确定病人呼吸心跳停止，就必须立即呼叫或请他人启动急救系统（EMSS）。

心脏骤停的判定：对于心脏骤停进行快速、准确的判定是心肺脑复苏的关键。对于医学专业人士，需要掌握三方面判定标准：①意识有无丧失；②呼吸是否停止；③有无脉搏。

心肺脑复苏有三个组成部分

（一）、初级生命支持（BLS）

1、BLS的目的

2005年版复苏指南指出BLS的主要目的是向心脏、脑以及全身重要器官供氧，包括抢救程序中的A、打开气道；B、人工呼吸；C、人工循环三个步骤。但是目前的通常做法是，除了**三个步骤之外，在C里面还应包括及时除颤。在特定的环境条件下，也可按C、A、B这一程序做。该特定环境是指什么呢？比如对于心血管病房的病人，BLS的实施者则可以先对病人实施胸外按压、除颤，即先建立人工循环，然后再开放气道和人工呼吸。

2、进行早期除颤的原因：

因为心脏骤停中，原发性心脏停搏占89%。其中78%是心脏原发的疾病所致，10%为心律失常导致。因而，89%的猝死病人在心跳呼吸停止前要经过除颤过程，在1分钟内除颤成功率可以达到90%。每耽误一分钟抢救成功率就会下降7%-10%，因而早期除颤是CPR的关键环节。

早期除颤的时间是什么？2005版急救指南要求在医院以及救护单位内的任何范围内，第一反应者（第一个发现病人意识丧失、心跳呼吸骤停的人）早期进行除颤的目标是从患者意识丧失到实施电击的间隔要在3分钟之内；如在院外，则要在急救人员接到电话以后5分钟内即进行除颤。

下图显示了及时进行除颤的重要性：

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波形1：病人发生始颤，未作CPR，10分钟后进行除颤，抢救成功率几乎是0。

波形2：病人在2分钟内做了CPR，10分钟后进行除颤，抢救成功率为2%-8%。

波形3：病人在2分钟内做了CPR，7分钟后进行除颤，抢救成功率为20%。

波形4：病人在2分钟内做了CPR，4分钟后进行除颤，8分钟后进行了高级生命支持，抢救成功率抢救成功率为30%。在抢救过程中，严格按照四个早期来进行，患者的抢救成功率将大大提高。

3、开放气道

开放气道需要注意的一些主要问题

①**和**复位正确。
首先要保证病人的**为心肺复苏的**。如病人摔倒以后，其**不是复苏**，所以实施者应首先把病人的**复位正确。

②确定病人有无颈椎损伤。
如病人摔倒后，头上有血肿，则实施者应考虑病人是否有颈椎损伤，如果有，则考虑用上述第二种方法做开放气道。

③ 对于牙关紧闭者，千万不要硬撬。
对于牙关紧闭者，千万不要硬撬，一定要先使用螺旋开口器把嘴撬开，如用铁质的开口器用力去撬，则对病人非常不利。

④ 气道开放后，清理好口腔分泌物。
气道开放后，要清理好病人口腔中的分泌物，但是此时一定要注意，不要用手去直接清理，以免手被病人咬住，在抢救过程中，一定要学会保护自己。

4、气道异物梗阻病人的急救
气道异物梗阻病人的急救有三个方法，包括胸部冲击，背部捶击，腹部冲击。这三种方法对于有意识的成人和一岁以上的儿童是有效的，并且三种方法可以交替使用。对于无意识的病人，则应该先做CPR。另外对于无意识而又有气道梗阻的病人，则如果在咽喉部看见了梗阻的食物，可考虑使用手指扣挖法

5、人工呼吸

6、人工循环
人工循环即胸外按压，关于胸外按压部位的确定，传统的教科书上提供了两种方法：①胸骨下1/3；②剑突上两指。现在常用的一个更为简单的方法是在胸部的中心，两**之间的胸骨下半部即为按压部位。按压时，救护员放手掌于两**之间的胸骨上，另一手放在第一只手的背面，以使双手重叠平行进行。按压频率成人是大于等于100次/分，儿童是120次/分。按压的幅度是垂直下压4至5厘米，按和放的比例为1：1。

05版指南中强调了无论单人复苏还是双人复苏，按压和呼吸比均为30：2，那么，为何定为30：2呢？，因为经过大量的临床实践，人工循环需要在按压20次以上才能建立，因此指南中给出了按压与呼吸的比为30：2，但在胸外按压过程中，还要注意一个问题，即针对有活动性出血的病人，应现对出血进行控制，因为在按压时，会导致血液大量丢失，如大量失血，则病人此时抢救成功的几率几乎为零，所以在临床实践中，该问题应该引起足够重视。

7、除颤及除颤前的策略
对于短期室颤病人，应立即除颤，对于有助手在场的急性冠脉综合症，一定要选择为病人除颤，如果没有助手，那么对于心跳骤停的病人，救护员则要先给5轮或2分钟CPR再对其做心律检查，这是除颤的要求。

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（二）、高级生命支持（ALS）

高级生命支持主要是指用药及输液。

1、 高级生命支持中用药的途径
首选静脉给药，国外有在骨髓内或在器官内滴入给药的实践。实际的操作过程是检查完脉搏并除颤后尽早给药。给药过程中不中断CPR。

2、用于抢救的复苏药物种类
2005版急救指南推荐的是肾上腺素1mg，每3-5分钟推一次，也可根据情况反复进行。但反复使用肾上腺素后，心跳依然没有恢复，此时可考虑给予40个单位血管加压素。对于心律失常患者，尤其是始颤和无脉始速的患者，则可以用胺碘酮150mg静推。亦可选用缓慢心律药物如阿托品，0.5-1mg静推。

另外在抢救过程中还涉及到一些其他药物，比如脱水剂，脱水剂可致严重的电解质失衡，所以CPR以后用甘露醇的目的不是脱水，而是拮抗氧自由基。考虑到其***解质失衡的作用，临床上常用半量，比125毫升给药。对于溶拴药物，则应该由第一位做出“急性心梗”诊断的医生早期选用。对于钙剂，由于钙离子可以导致缺血或者再灌注损伤，因此不主张在抢救时应用，但是在高钾性心脏停搏的时候可以作为首选。

3、 CPR期间不宜使用含葡萄糖液体
在心肺复苏期间一般不适于选用含糖溶液，原因有以下三条：①在应急状态下病人可产生胰岛素抵抗反应，从而使血糖增加，此时应用含糖溶液则是血糖增加过高；②在CPR抢救的时候，应用脱水剂可以使脑发生萎缩，此时如应用葡萄糖液则可使二氧化碳升高，进一步扩张脑血管，加重脑水肿的发生；③引起一过性的高血糖进而加重肝和肺的负担。

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（三）、复苏后生命支持（PLS）
复苏后的生命支持主要是处理心脏骤停患者自发循环恢复以后出现的复苏后综合症，如低血糖性休克，心源性休克以及全身炎性反应综合症相关的血管扩张性休克等，另外还包括再灌注损伤、再灌注衰竭等。其主要目的是提供呼吸和循环支持，以使组织器官得到良好的灌注，特别是对于大脑的保护。

脑复苏通常是在常温下复苏，主要包括五方面内容：那么脑复苏不仅仅是低温去进行，去给他低温脑保护等等，应该是要做以下这五个方面的工作：①有效的CPR以避免低氧血症；②改善脑灌注，寻找最适合的血压；③降低颅内压，适度过度通气；④应用脱水剂，如甘露醇和激素均可，但甘露醇应选用半量，激素则可抵抗应急反应；⑤尽早亚低温处理，但温度不能低于32度以下，如果体温过低则可致循环凝滞，从而对心脏呼吸骤停的病人更加不利。因此目前常常主张常温复苏。
在进行脑复苏时，一定是将上述五个方面共同、联合做好才能提高脑复苏水平。