结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，是临床常见病之一。由于结核病防止工作的普及，其发病率已显著下降，病情严重程度也趋于减轻，临床表现越来越不典型，给临床诊断带来一定的困难。本病发病率据过去国内统计，约占总住院患者的0.44～o.55%，据祝善珠等报告330例结核性腹膜炎，占同期住院病人的0.14%。按每l0年住院病例数的统计资料表明，其患病率50年代占57.3%，60年代占31.8%，70年代占10.9%，有逐渐下降的趋势。本病可见于任何年龄，以儿童、青少年与壮年为多见，大多数年龄在30岁或40岁以下，50岁以上者只占4.0%。男女之比为1：1.24～2.0。
【病因病理】
结核性腹膜炎大多继发于其他器官的结核病变。据临床所见，本病伴有一种或多种其他器官、组织结核的患者约占5/6，其中依次包括肺、肠、胸膜、盆腔、肠系膜淋巴结、脑膜、骨关节、肾、喉头、附睾、心包、皮肤等结核，其余在临床上虽未能发现明显的结核病变证据，然而在尸体解剖中腹膜外结核原发灶缺如者十分罕见。本病感染途径，血行播散者占35.3%，腹腔内结核病灶直接蔓延者占64.7%。肠结核是常见的直接蔓延者，其次为肠系膜结核和盆腔结核；结核性多发性浆膜炎者约占血行播散者的一半，其次为粟粒性肺结核、结核性脑膜炎等结核。本病的病理改变，一般分为渗出型、粘连型及干酪型三种类型，而干酪型常由以上两型演变而来。在疾病的发展过程中，此三型互有关联.或以腹膜大量浆液渗出为主，或突出表现为腹膜干性纤维素渗出，以及腹膜多数结核结节及显著粘连。
【主要症状体征及辅助检查】
一、症状体征：
结核性腹膜炎因原发灶感染途径、病理类型及机体反应性的不同，其发病情况可缓急不一，起病症状也轻重不等。多数病人因病程缓慢，起病症状较轻，常于发病后数周到数月才就医诊治。但也有病人发病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现（占4～12%）。亦有起病隐袭或无明显症状，仅因其他腹部疾病而旋行手术时偶尔发现。主要临床表现为：
1.结核毒血症的表现：（1）发热与盗汗：发热是常见表现，约占67～95%。热型以低热与中等热为最多，约l/3有弛张热，少数可呈稽留热，高热有时达40℃，伴明显毒血症状。盗汗见于发热病人，重者通身如入浴，轻者睡中蒸蒸汗出，醒来渐收。（2）消瘦与营养不良：由于慢性消耗和结核毒血症所致的食欲减退，摄入不足，消瘦占61.2%，并随病情发展而渐加重。重症或疾病晚期可出现浮肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏等，甚至可表现为恶液质。（3）其他：生育期的女性病人有停经，不育者较常见；男性中陈诉性功能不全者亦不少见。
2.腹膜慢性炎症的局部表现：（1）腹痛与腹部压痛：腹痛亦是常见症状之一，约占74.5%，以持续性隐痛或钝痛为主，亦有阵发性者。疼痛部位常在脐周、下腹或全腹。腹部压痛轻重程度不一，触痛占67.2%，多数轻微或没有压痛；少数压痛严重，且有反跳痛。（2）腹胀与腹水：起病时常有腹胀感，但多数不伴有腹部膨隆（约占2/3），腹部检查发现有腹水征者占43.9%，腹水以中量与小量常见。（3）腹壁柔韧感：根据病期早晚，腹膜炎的缓急和腹水出现的快慢，腹壁柔韧感在本病的发现率各家报道不一。（4）腹块、腹部触及肿块：常见于脐周，也可见于其他部位，占29.6%。（5）其他：病人有腹泻者常见，大便每日不超过5～6次，以糊状便居多，亦可有便秘或与腹泻交替出现。恶心呕吐见于并发肠梗阻者。
二、辅助检查：
1.实验室检查：（1）病情严重者可有轻度或中度贫血；（2）白细胞计数大多数正常，仅少数有轻度升高现象；（3）血沉大多数增快、一般与病情的程度呈正比。 2.腹水检查：腹水常为草黄色渗出液、静置后常凝固成块，比重1.Ol6～1.020；蛋白定量在25g/L以上；白细胞计数在0.5×109/L（500个/mm3）以上，以淋巴细胞和单核细胞为主。 3.腹腔镜检查：腹腔镜检查可窥见典型的急性病变，表现为腹膜充血、水肿、黄白色粟粒样结节等。如能取小块壁层腹膜作活组织检查，则能明确诊断。 【误诊概况】 本病临床表现多样，缺乏特殊性。由于抗结核药物的发展和应用，其病情严重程度也趋于减轻。此外，由于伴随病灶、感染途径、病程长短的不同，其起病症状也轻重不等。这些都给诊断带来较多的困难，容易造成漏诊或误诊。其误诊时间不等，最短的几天，最长的可达5年。误诊率为l2.3～58.3%，平均达20.4%。误诊情况见表l2。 表l2 国内l231例结核性腹膜炎的误诊率 作者 | 例数 | 误诊例数 | 误诊率(%) | 张志宏等(1965) | 139 | 48 | 34.5 | 黄子通(1981) | 102 | 16 | 15.7 | 冯象武(1981) | 293 | 40 | 13.4 | 漆德芳(1982) | 180 | 22 | 12.3 | 祝善珠等(1983) | 330 | 46 | 14.0 | 夏正勤等(1988) | 48 | 28 | 58.3 | 刘永忠等(1988) | 139 | 51 | 36.7 | 合计 | 1231 | 251 | 20.4 |
【误诊范围】
结核性腹膜炎误诊范围甚广，综合6位作者报道的205例误诊病例，误诊病种达50余种。但各家报道的误诊病种，其误诊率不一致，常见的有：
一、急、慢性阑尾炎。因发热、恶心、呕吐、全腹或右下腹痛就诊，右下腹局部压痛、腹肌紧张、白细胞计数增高，而误诊为急性阑尾炎，经探查始知为结核性腹膜炎。慢性右下腹痛者则误诊为慢性阑尾炎。冯象武报告的40例误诊病例中，有l5例误诊为阑尾炎，占37.5%。
二、肿瘤。因腹部包块、消瘦、伴或不伴发热为主要表现，只注意了肿瘤的存在，而忽视腹部结核的诊断，被误诊为肿瘤，如结肠癌、胃癌和肠淋巴瘤，右上腹包块则误诊为肝癌，左上腹包块误诊为胰腺癌，女性病人在盆腔发现肿块则误诊为卵巢囊肿和卵巢癌等。
三、肝硬化。因腹胀、腹痛、发热、消瘦、食欲不振、慢性肝炎病史、不典型腹水，而误诊为肝硬化失代偿。但肝硬化合并结核性腹膜炎亦不能忽视。安子元等报告的37例结核性腹膜炎中，有9例并存肝硬化，无l例在最初诊断为两病并存。
四、肠梗阻。结核性腹膜炎的腹膜、大网膜或肠管粘连成团块，压迫肠腔引起急性腹痛、恶心、呕吐，腹部X线又提示有液平面，易误诊为肠梗阻，而行急诊手术。
五、因高热、右上腹痛、肝肿大、白细胞升高而误诊为肝脓肿；因低热、右上腹痛并向肩部放散而误诊为慢性胆囊炎；因左上腹痛而误诊为胰腺炎。
六、因结核性腹膜炎所致的肠功能紊乱，造成长期腹泻而误诊为急性胃肠炎。甚至有误诊为神经性呕吐的。
七、部分慢性病例，有发热、腹胀、表情淡漠、食欲减退，乏力等，如在夏末秋初伤寒流行季节发病，易误诊为伤寒。
例：女性，34岁。主因腹胀1年，下腹部包块2个月，于l991年6月26日入院。l年前开始腹胀，时轻时重，口服助消化药物腹胀无明显好转，并感低热(37.5℃)、乏力、盗汗、食欲差、便秘。2个月前在县医院行绝育术时考虑有子宫肌瘤；另一医院疑为腹腔结核、月经量多。既往无传染病史，其兄患肺结核多年未愈。查体：体温37.5℃，发育正常，营养欠佳，浅表淋巴结未触及，心肺(-)，腹部膨隆，未见肠型，无压痛及反跳痛。可触及如孕8月大小肿物，质硬，有囊性感，不活动。肝脾未触及，腹水征(-)。全消化道造影考虑盆腔内肠外占位可能性大，肠结核不除外。血沉32mm/h，血红蛋白95g/L，白细胞39×109/L。以盆腔肿物行剖腹探查，见腹腔内有黄色液体约300ml，肠管粘连、固定，腹膜增厚约lcm，未见肿物。术中与术后病理报告腹膜干酪型结核。经用链霉素、雷米封、利福定、对氨基水杨酸钠、吡嗪酰胺强化治疗，2个月后症状基本消失，伤口愈合好，出院继续抗痨治疗。
【误诊原因】
一、对结核性腹膜炎复杂多样的临床表现缺乏足够的认识。结核性腹膜炎因起病缓急、轻重各异，症状表现不一。起病急骤者酷似急腹症，而急诊手术探查。慢性起病者易于胆囊疾病、慢性阑尾炎或盆腔妇科疾病相混淆。有腹块者易误诊为肿瘤。有腹水者易误诊为肝硬化失代偿。因本病病情复杂多样，内、外、妇科均有收治，各专科医师对本病的不同表现缺乏认识，有时易从本科收容病种去思考诊断，缺乏全面系统的分析和鉴别，这是误诊的主要原因。
二、结核性腹膜炎的诊断，国内强调腹膜外的结核病史，结核病的毒血症状，腹痛、渗出性腹水及X线检查，而这些多无特异性。刘永忠等报道的51例误诊病例，只有4例有结核病史，占7.8%。而且有些病例经不正规抗痨治疗，症状不典型，甚至开始临床表现轻微。由此可见，过分强调腹膜外结核病史、结核中毒症状是误诊的原因之一。
三、过于强调本病的慢性特征，对本病合并症认识不足，因而对以突然起病，以高热、急性腹痛为突出表现的结核性腹膜炎，临床医师往往只想到外科急腹症而很少考虑到本病，而施行手术造成误诊。另一方面，在并发肠梗阻、穿孔时，不可能进行详细的辅助检查及一些特殊项目的检查，只好作急诊手术，这也是造成某些病例误诊的客观因素。当然，剖腹探查也是确诊方法之一。
四、偏重于表面现象，缺乏深入分析。对腹部发现包块者，忽视了腹部结核的表现和包块边界不清，质中或软，病人一般情况好，而轻率地诊断为肿瘤；腹水伴有肝大者则诊断为肝癌。
五、过分强调腹壁柔韧感。腹壁柔韧感只是腹膜遭受轻度**或有慢性炎症时的一种表现，与其病期的早晚、腹膜炎发展的缓急和腹水出现的快慢有关，其发现率各家报告不一，国内报告为29.2～56.7%，亦可见于血腹或腹膜癌。由此可见，将腹壁柔韧感列为结核性腹膜炎的特征性体征，亦是造成误诊原因。
六、并发病掩盖干扰了本病的诊断。伴有活动性腹膜外结核时，习惯于以其他部位的结核来解释中毒症状，而忽略了腹部的症状和体征，因而漏诊。
七、对辅助检查结果判断失误。局限于某种检查的阳性或阴性结果，未结合病史和症状体征等进行综合分析。如夏正勤等报告的48例误诊病例中，有7例血沉正常，其中6例被误诊，11例结核菌素试验阴性，均被误诊。腹水抗酸杆菌培养阳性率低亦易误诊。在肝硬化合并结核性腹膜炎时，由于肝硬化大量漏出性腹水的稀释，结核性腹膜炎的腹水可能不是渗出液。因此，未全面地结合临床分析辅助检查结果，极易造成诊断上的失误。
八、隐匿型病例逐年增多。隐匿型病人平素无症状，多半在疝修补、胃大部切除、阑尾切除及卵巢切除等手术中发现，极易漏诊。据祝善珠报道隐匿型结核性腹膜炎病人，50年代占结核性腹膜炎的5.5%，而70年代却占11.1%，这也反映了本病的临床表现越来越不典型，诊断日益困难，也是误诊与漏诊的原因之一。
【减少误诊的措施】
一、提高对本病不同病期所出现的症状和体征与病变部位有密切关系的认识。如结核性腹膜炎合并有腹膜外结核时，可伴有明显的毒血症状。体重减轻与乏力在早期即可出现，随病程发展而渐加重。腹痛除由腹膜病变引起外，常和伴有活动性肠结核、肠系膜淋巴结核、盆腔结核或并发部分性肠梗阻有关。腹腔内的增生性结核病变，均可形成不同形状和性质的包块。熟知这些规律，在临床上能及时考虑到本病，再经详细询问病史，认真仔细查体，综合分析判断，排除易于本病混淆的疾病，有助于减少漏诊或误诊。
二、在某些疾病与本病相似的症状、体征中找出不同特点，有助于防止误诊。如误诊为肿瘤时，只注意到肿块的存在，而未注意到本病比一般癌肿的发病年龄轻。即使病程较长，但一般状况良好，应详细询问肿块发生前的发热病史和结核中毒症状。本病的腹痛和腹部压痛轻重程度不一，如误诊为急性阑尾炎时，只注意到右下腹痛，而未注意到本病一般无转移性右下腹痛。因此，注意寻找每个病例的特点，即可防止误诊的发生。
三、重视生育期妇女月经紊乱或不育：生育期妇女出现月经紊乱，伴有发热、消瘦、腹痛，尤其伴有腹水或腹部包块者，或证实有腹膜外结核者，应高度怀疑结核性腹膜炎。
四、治疗性诊断：结核性腹膜炎是可治愈的疾病，对症状符合而诊断不明的病例，治疗性诊断不可忽视。如系腹膜结核者，经一般抗结核治疗2周左右症状明显改善，再继续治疗又进一步好转或症状消失，即可确立诊断。如症状不见好转，也不能排除重症腹膜结核或耐药性等因素。
五、X线检查：X线检查可发现对诊断有帮助的腹膜粘连、肠结核、肺结核等直接或间接的证据，对本病的诊断有辅助价值。
六、超声检查：腹部超声检查可发现腹内粘连、包块、腹水和以上各种异常表现并存，能为结核的诊断提供重要佐证，并可排除肿瘤。超声引导下的细针穿刺活检有助于确诊。
七、实验室检查：
1.部分病人有轻度至中度贫血，白细胞计数偏高，血沉一般均见增速，但不乏在正常范围者，其中部分属病情稳定者，但亦有活动性结核病变者。
2.结核菌素试验对儿童患者价值较大，对成人意义不大(除非强阳性反应)。腹水结核杆菌培养阳性率低。但腹水用量在1升左右时可提高阳性率。
3.腹水检查多为渗出液，腹水糖含量低可作为诊断参考，应除外新生物。本病腹水可以是漏出液，可能与下列因素有关：（1）病变早期，腹膜炎症轻微，炎性渗出不多；（2）存在严重的低蛋白血症；（3）合并肝硬化。因此，要定期观察腹水常规、生化的动态变化。本病的腹水最终几乎均为渗出液，细胞分类以淋巴细胞占优势。
4.腺苷脱氨酶（ADA）测定：ADA活力测定可作为结核性渗出病因学诊断与鉴别诊断的手段。（1）淋巴细胞性渗出伴ADA高于28U/L或腹水与血清ADA比值大于l.0者，高度提示结核性渗出；（2）淋巴细胞性渗出伴ADA低于28U/L或ADA比值小于1.0者，高度提示癌性渗出。（3）中性粒细胞性渗出伴ADA高于28U/L或ADA比值大于1.0者，高度提示细菌感染性渗出。
5.血清抗结核抗体的检测有助于本病的诊断。
八、腹腔镜检查：为明确诊断或鉴别腹水的原因，腹腔镜检查有一定价值。在有腹水的病人，具有确诊价值。可见腹膜、网膜、内脏表面有灰白色结节，散在或聚集分布，浆膜失去正常光泽，呈灰白混浊，粗糙增厚，活检多可证实诊断。张志宏等报告腹腔镜的诊断正确率为93.5%。在抗结核药物应用以前的年代，多顾忌伤口不愈合，病灶易扩散等情况，而很少用剖腹探查作为确诊的方法，但目前认为，腹腔镜和腹膜活检、剖腹探查是最可靠的确诊方法。
附：诊断依据(引自孙传兴主编：临床疾病诊断依据治愈好转标准)
一、多数发病缓慢。有发热、消瘦、盗汗、腹泻、腹痛、食欲不振，有时腹泻与便秘交替。常有结核病史。
二、腹部检查腹壁有柔韧感及压痛。部分患者有少或中量渗出性腹水，多不伴有移动性浊音。部分患者可触及大小不一、边缘不整、表面不平的肿块，压痛明显。
三、腹水为渗出性，少数呈混浊或血性，偶见乳糜样。腹水培养或动物接种结核杆菌常阳性。腹腔镜检查可见渗出、粘连或其他结核性病变。
四、血沉增快。
具备以上一、二、四项，且可除外腹腔内肿瘤或转移癌，抗痨治疗效果明显、持久有效者可确诊。 | 
发表于 2012-12-7 14:44
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