脑出血二进宫一例

神****恼 · 发表于 2012-12-5 11:12

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本帖最后由 kdwk2006 于 2012-12-12 22:13 编辑

汇报病史：王某某，男，47岁，无业。因突发意识障碍1小时入院，在神内住院1天，意识障碍进行性加重，与第二天晚上8点转入我科。当时查体：神志浅昏迷，能发音，刺痛睁眼，刺痛躲避。BP190/130mmHg。双肺可闻及大片水泡音，左侧肢体肌力1级，双巴氏征（+）。做好术前准备，当晚开颅，清除颞叶血肿块60ml，彻底止血后关颅，血肿腔放硅胶引流管一根，带管返回病房。术后第一天早晨查房，脑压不高，神志嗜睡，但能正确回答问题，遵嘱运动，上午10点拔除气管插管。下午2点查房发现骨窗张力较高，复查颅脑CT示原血肿腔再次出血，随即与家属谈话，家属要求请专家来，于是请我老师来做的第二次手术。下午4点二进宫，原切口入路，再次清除血肿，术后观察无出血后仍放置引流管。因为CT机坏了，术后次日没有复查颅脑CT，术后第3天CT还没有修好，下午16点去了外院复查的颅脑CT，发现仍然有再次出血，量约40ml，因为病人神志清醒，没有再管它，保守治疗，目前病人神志清醒，左侧肢体肌力1级，我从昨天开始给他扎干针，做康复理疗了。经验教训：术中发现的出血点一定要彻底止住，不要过分依赖止血纱布；血肿大部取出即可，不要求连附着的血肿壁也清除赶紧，否则容易术后出血；术后应当避免患者剧烈咳嗽或者呛咳（该患者再次出血的主要原因考虑是因呛咳分泌物引起的，该病人有高血压病史多年，从不吃药。发病前每天4包烟，一天三顿酒，早晨3量，中午晚上一个人喝的话各半斤，有客人的话更多，发病时是饮酒后骑车，还摔伤了胸部，双肺挫伤、胸腔积液、多发肋骨骨折，所以呛咳在所难免）。术后控制好血压，个人觉得收缩压应当控制在130---140之间。

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继续请万能的版主帮忙倒个个儿，我有点儿纳闷儿了，为啥我的图片打开始是正的，传上去就是歪的了呢？？？又给你弄好啦！-------kdwk2006 2012-12-12
鉴于楼主不仅提供了病例讨论，而且还有自我分析总结等内容，所以给予2个专业几分的奖励，请再接再厉！
--------kdwk2006 2012-12-07

j****1 · 发表于 2012-12-5 22:29

可以从以下2方面找问题：1.这个病人血压控制的怎么样？平稳不？2.术中处理止血必须彻底，那根血管破了或断了？血肿清除不能急，脑压板的牵拉很重要，这个很容易造成二次损伤。

神****恼 · 发表于 2012-12-6 15:45

血压控制的还可以，硝酸甘油微量泵泵入，但呛咳的时候和吸痰**，都会短暂性的使得血压升高，这个如何避免。止血很彻底，脑压版牵拉很轻微的。

z****9 · 发表于 2012-12-9 14:42

现在病情怎么样了？

神****恼 · 发表于 2012-12-10 11:11

神清，语利，声音嘶哑。左侧面瘫。左侧肢体肌力1级，刺痛后上肢能举起，下肢能屈腿。目前我在给他做针灸康复治疗。

神****恼 · 发表于 2012-12-11 10:07

今天已经能扶起来后自己坐稳了。

函**人 · 发表于 2012-12-11 11:17

嗜酒的患者，容易出现凝血功能异常，手术后很容易再次出血！一定要小心！手术前要有准备！

神****恼 · 发表于 2012-12-11 21:30

谢谢楼上提醒，可是。。。。要怎么准备捏？脑出血都是比较急骤的，术前准备时间本来就不多

w****h · 发表于 2013-1-6 16:18

二进宫后没有再出血，我认为是术后残留的，二进宫不适合强行去搞，况且近丘脑了，强行去搞的话可能预后更差了。个人浅见！

单***牛 · 发表于 2013-1-6 16:34

像这样的脑出血需要注意几点：
1、术中一定要将出血的血管凝掉，不然的话引起出血的概率会高一些；
2、术后血压一定要控制好，一般收缩压在150左右，舒张压在100左右为宜；
3、术中不是放引流管了么，怎么引流不充分还是什么情况？
4、术后相对镇静是防止颅内继发性出血的方法；

y****c · 发表于 2013-1-6 20:48

术后止咳化痰，抗炎治疗很关键；

向****习 · 发表于 2013-1-6 21:33

术后麻醉清醒过程中，停醚后血压波动大很难避免，我们的经验是高危病人术后保持深镇静状态呼吸机辅助呼吸数小时。一般应用瑞芬+异丙酚镇静。

向****习 · 发表于 2013-1-6 21:45

还有就是1.该病人第1次手术是否可行血肿穿刺引流术，我们这里为市级医院，应用血肿穿刺比较多，血肿量不是问题，楼主描述的病人状态及颅脑CT片我觉得还可以考虑。
2.两次手术后CT 引流管在哪里，没放在血肿腔吗？我们常规放血肿腔引流管，少量再出血可以通过该管注尿激酶引流。
不当之处，敬请指正。

星*の · 发表于 2013-1-6 22:00

第一次手术后复查CT示：双侧脑室、第三、四脑室均有积血，第二次手术是不是加行侧脑室穿刺外引流术更妥些。

神****恼 · 发表于 2013-1-8 09:58

回复 13# 向王忠诚学习

放在血肿腔了，但是不知道为什么没有显影，可能是血肿包裹了吧。另，从发病时间来判断，出血已经形成凝血块了（术中也证实了全部是质地比较硬的凝血块），这个时候做钻孔引流的话，是引流不出来的，即使术后使用尿激酶，也不能达到迅速降低颅内压以及减轻血肿周围脑组织机械损伤和血肿机化所产生的化学性损伤的目的啊。

d****8 · 发表于 2013-8-7 10:21

术后再出血是最头痛的事了术中彻底止血很重要关颅时要询问血压

互****3 · 发表于 2013-8-10 19:38

术后血压一定要控制好，一般收缩压在150左右，舒张压在100左右为宜

y****o · 发表于 2013-8-14 17:36

高血压脑出血术后再出血是比较常见的一个早期并发症，已是致命的并发症之一，我个人认为要从以下几方面加以预防：1、术中彻底止血，一定要找到“犯罪血管”电凝止血，如果能做到这一点，术后多不会再出血。2、术后血压的控制，一般认为血压控制在160/90mmHg以下，但我认为最好是控制在140/90mmHg以下最佳。3、术后三天最好给以镇静治疗，避免患者躁动。4、脱水剂可根据情况适当应用，不宜过度，颅内压过低已是再出血的诱因之一。以上观点，请大家指正。

y****o · 发表于 2013-8-14 17:37

高血压脑出血术后再出血是比较常见的一个早期并发症，已是致命的并发症之一，我个人认为要从以下几方面加以预防：1、术中彻底止血，一定要找到“犯罪血管”电凝止血，如果能做到这一点，术后多不会再出血。2、术后血压的控制，一般认为血压控制在160/90mmHg以下，但我认为最好是控制在140/90mmHg以下最佳。3、术后三天最好给以镇静治疗，避免患者躁动。4、脱水剂可根据情况适当应用，不宜过度，颅内压过低已是再出血的诱因之一。以上观点，请大家

张*海 · 发表于 2013-8-23 18:47

这个人生命力很顽强嘛，二次手术有没有做脑室外引流哇？术后有间断腰穿没呢？个人觉得还是有必要的哈

t****x · 发表于 2013-11-14 17:45

弱弱地说一句,这种情况不应该禁用硝酸甘油的么??

b****g · 发表于 2013-11-24 20:56

硝酸甘油注射液使用说明书：
禁忌症禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者，后者增强硝酸甘油的降压作用。
【药理毒理】主要药理作用是松弛血管平滑肌

n****c · 发表于 2013-12-6 21:21

用我们科老师的话说除恶务尽否则后患无穷啊

[脑血管病] 脑出血二进宫一例

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