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本帖最后由 zhlylong 于 2012-12-3 10:41 编辑
某三甲医院骨科实习，跟随主任助理打杂，安排写一份出院小结合诊断证明，请高手指点，是否妥当？如何修改？ #诊断证明
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 病情摘要：老年女患者，61岁。30年前行阑尾切除手术，2年前摔伤后腰椎骨裂，未行手术治疗，自行好转，既往贫血，偶感头晕气促，八月前自觉左髋部钝痛，屈伸不利，间歇性跛行。 临床表现为：患者于2012-11-17自觉左下肢功能明显受限，左髋部持续疼痛，就诊于当地医院，行X片显示左股骨头塌陷。后转至我院急诊，行胸片及心电图检查均未见明显异常，予以消炎止痛等治疗。为求进一步手术治疗，以“左股骨头坏死”收住我科,患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。入院查体：脊柱无畸形及压痛、叩击痛，左下肢活动不能，左髋关节周围压痛及叩击痛，左下肢缩短畸形，缩短1cm，余关节活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力无异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征—、Babinski—及Kernig—。辅助检查：X片（外院，DR11440，20121117）：左侧股骨头坏死Ⅲ期。
出院诊断：1.左股骨头坏死Ⅲ期；2.阑尾炎术后；3.腰椎骨裂 医生意见：1.加强营养，注意休息。 2.保持手术切口清洁，术后3—5天酌情换药一次。 3.康复指导：卧床休息2个月，每日视情况进行下地适度功能锻炼，2个月后门诊复查X线。 4.避免左髋关节过度扭曲、旋转。
5.我科随诊（***主任周五全天专家门诊）
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#出院记录%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 入院诊断：1.左股骨头坏死Ⅲ期；2.阑尾炎术后；3.腰椎骨裂 入院病情摘要：老年女患者，61岁。30年前行阑尾切除手术，2年前摔伤后腰椎骨裂，未行手术治疗，自行好转，既往贫血，偶感头晕气促，八月前自觉左髋部钝痛，屈伸不利，间歇性跛行。 临床表现为：患者于2012-11-17自觉左下肢功能明显受限，左髋部持续疼痛，就诊于当地医院，行X片显示左股骨头塌陷。后转至我院急诊，行胸片及心电图检查均未见明显异常，予以消炎止痛等治疗。为求进一步手术治疗，以“左股骨头坏死”收住我科,患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。入院查体：脊柱无畸形及压痛、叩击痛，左下肢活动不能，左髋关节周围压痛及叩击痛，左下肢缩短畸形，缩短1cm，余关节活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力无异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征—、Babinski—及Kernig—。辅助检查：X片（外院，DR11440，20121117）：左侧股骨头坏死Ⅲ期。 入院检查及治疗：入院后积极完善术前相关检查和准备，排除手术禁忌，于2012年11月21日在全麻下进行左侧全髋关节置换术。手术顺利，术后患者安返病房，给予抗感染、抗休克、止血、止痛、抗凝、对症、支持等治疗。术后积极观察患者血压、脉搏、呼吸、脉氧等生命体征以及切口、引流液和其他注意事项，及时处理各种并发症及意外。目前患者术后恢复良好，各项生命体征平稳，下地功能锻炼可。请示上级医师后，准予今日出院。 出院诊断：1.左股骨头坏死Ⅲ期；2.阑尾炎术后；3.腰椎骨裂 医生意见：1.加强营养，注意休息。 2.保持手术切口清洁，术后3—5天酌情换药一次。 3.康复指导：卧床休息2个月，每日视情况进行下地适度功能锻炼，2个月后门诊复查X线。 4.避免左髋关节过度扭曲、旋转。 5.我科随诊（***主任周五全天专家门诊）
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请高手指点，争取把第一次的任务完成的漂亮。 | 
发表于 2012-12-3 09:00
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