难治的腹泻

绿**涯

基本资料：病人女，50岁，无业，本社区人。

主诉：腹泻一天。

现病史：病人于昨天（11月26日）中午食用小量水果（一个橘子、一小块苹果，放暖气片上加温后）后出现腹泻，当日下午腹泻6次，水样便，无粘液脓血，伴轻微腹痛、腹部不适感，恶心、呕吐2次，为胃内容物。无发热、无头痛头晕、无突眼、无出汗，于今日上午仍腹泻3次，恶心呕吐一次，为少量粘液，全身乏力，见病情无法缓解，遂于中午来诊。病人发病来，每餐只能食用一小碗稀粥，无其他饮食，晚上睡眠因受腹泻影响不太好，小便无异常，体重减轻1kg。

既往史：病人因慢性肾功能衰竭（具体不详）与去年3月份做了肾移植手术（病人为A型血，移植了O型血***），术后一直服用抗排异药（具体不详）。自2008年始发现高血压，现规律服用拜新同隔日一片。贫血史3年，未用药物治疗。于今年9月份因腹泻伴肾功能下降住院治疗，使用一段抗生素后停药，怕菌群失调。在医院反复用药腹泻一直未完全控制，稍好转后出院，出院一周后腹泻加重，伴有呕吐，来我们诊治疗，经输液治疗后好转，仍为稀便，每日1-2次。既往无药物过敏史。

个人史：G2P2，育有一男一女，长女27岁，儿子14岁。2年前绝经。

家族史：家族中无肾病病史，无高血压病史，无其他遗传病病史。

体格检查：T：36.8度，P：86次/分；R：17次/分；BP：140/90mmhg。家人车载至诊室，自行步入，贫血貌，消瘦，神情，精神萎靡，语言流利，查体合作。头颅无畸形，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤松弛、干燥，皱褶较多，面部略苍白，双睑结膜略苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，口唇粘膜苍白，咽无充血，扁桃体不大。颈软，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及啰音。心律86次/分，律齐，第一心音亢进，未及瓣膜杂音。腹平，无隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸运动存在；腹部触诊软，上腹部压痛、左下腹部压痛，脐周未见压痛，右下腹部为移植肾位置，拒触。墨菲氏征阴性，肝脾未触及肿大。腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音亢进。脊柱未见异常，双下肢无水肿，各神经系统生理症存在，病理征未引出。

诊疗经过：初诊考虑为急性胃肠炎，遂给予如下治疗：

1，生理盐水100ml

奥美拉唑40mg  ivgtt

2,5%GNS  500ml

654-2  10mg

10%KCL  10ml

VC   2.0    ivgtt

3，头孢曲松皮试

生理盐水100ml

头孢曲松2.0g   ivgtt

第二天复诊，腹泻照旧，水样便夹杂颗粒，呕吐2次，体乏无力。饮食只能喝粥一小碗。因了解病人吐泻较顽固，我要求增加输液总量，病人述不能耐受时间增长，随即续输液同上！加服蒙脱石散1包，日三次。第三天（昨天）复诊，腹泻减轻不明显，嘱去医院做相关检查后输液同上。今日中午复诊，述昨晚腹泻一次，今日上午腹泻3次，中午餐后呕吐一次，口服药及中午餐被吐出，仍体乏无力。查体腹部仍为上腹部及左下腹部压痛明显，看其化验单，提示低钾，遂加输一组药物，补充钾离子。

5%GNS  500ml+10%KCL12ml+VB60.2。

辅助检查：如下图（部分为以前的检查，做一下比较）

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

讨论：本病人反复腹泻的原因？如何更好的治疗？

天**星

这个患者腹泻呕吐原因主要考虑慢性肾功能衰竭导致，目前肾功能异常、水电解质酸碱平衡都异常、贫血，加上肾功能衰竭和换肾病史，诊断应该成立，治疗上给抗生素不会有什么效果。还是找中医治疗好。

风**专

回复 1# 绿漫天涯


    个人经验可以加服藿香正气胶囊或丸和理中丸。  仅供参考

z****5

慢性肾功能不全，肾脏分泌**减少，结果造成红细胞，血红蛋白减少，渗透压降低，体液渗入组织间隙，引起肠道水肿，因此经久不愈。中医认为是脾肾阳虚，气化无力，水液内停。补充**。或选用中医健脾益肾药物，补充治疗。

绿**涯

回复 2# 天上星星


    您讲的很有道理！慢性肾功能衰竭时，消化系统几乎每一部位均可累及早期症状常为食欲不振、舌炎、腹泻、恶心、呕吐、黑便等。口中可有尿胃口腔黏膜糜烂及食道炎。胃、十二指肠、结肠、胰腺均可发生炎症黏膜水肿和出血。严重者可出现溃疡、坏死、感染、肠梗阻、肠穿孔等。此病人估计有胃和结肠的粘膜充血水肿，甚至于溃疡，从而导致病情迁延。我看病人中性粒细胞偏高，考虑炎症存在，所以给予抗生素。但效果不理想。

绿**涯

回复 4# zza3787565


    肾为水府，藏精纳水。病人较多的补液并不一定好，甚至可能加重负荷。还是中医治疗的好。只是不知是否能耐受，我没有什么更好的办法了。

绿**涯

病人今日中午复诊，述昨晚腹泻2次，水样便，睡觉时不知觉拉出来了。今日上午腹泻两次，中午饭后呕吐一次，午饭泡汤了，仍疲乏无力，真晕！综合考虑胃肠功能紊乱于肾功衰竭有关，多时间内难有控制，肌酐已有半月前的320达到现在的360，腹泻——肠粘膜充血水肿——饮食下降——肾前灌注不足——肾功能恶化——影响并加重胃肠粘膜的充血水肿——消化功能障碍进一步加重——腹泻继续加重——恶性循环。病人为我妈妈家的一个邻居，怕万一治疗越发加重影响邻里关系，遂让让病人转诊市中医院进行中医治疗，病人接受。

l****4

为什么不禁食

l****4

呕吐，腹泻病热，进食后加重消化道负担

l****4

补液量，入两等出量，这是肾功能不全病人的补液基本原则，正常人每日需钾3到5克，

l****4

10ML只有1克，

l****4

是否可以考虑，调节肠道菌群药物？

胜*

这病人真的很危险的。
首先，这个病人在慢性肾功能衰竭的情况下，肠道长期处于一种慢性损伤，加之没有能够及时排泄的尿毒症毒素的作用，使得肠道抵抗力急剧下降，一些微不足道的诱因就可以造成肠道疾病的缠绵难愈。目前病人的肾功能出现恶化的表现，同时伴有肾性贫血、水电解质的紊乱，有可能再次成为尿毒症。在治疗上比较棘手，婉转讲明病情，转上级医院治疗是最好的结果。

杨*勇

个人认为是 脾肾阳虚所导致的腹泻，可以用参苓白术散加肉桂，焦三仙试试！

绿**涯

回复 8# lshy0604

病人反复腹泻已2-3个月，平时体质虚弱，饮食已特别注意，此次发作只是加重，禁食对患者无疑是雪上加霜，流质饮食可以支持。

绿**涯

回复 10# lshy0604

病人尚能少量饮食、能饮水，补液1000ml还是可以的，补钾需要2g以上，但超过2g需要更多的液体，病人依从性差，可以加上口服补钾，只是胃太脆弱，口服补钾对胃也有**性。

绿**涯

回复 12# lshy0604

肠道菌群药物平时也在服用，但证明无效！

天**星

回复  lshy0604

病人尚能少量饮食、能饮水，补液1000ml还是可以的，补钾需要2g以上，但超过2g需要更多的液体，病人依从性差，可以加上口服补钾，只是胃太脆弱，口服补钾对胃也有**性。
绿漫天涯 发表于 2012-12-1 17:58

                               
登录/注册后可看大图

    如果勉强西医治疗，关键是继续改善肾功能，改善贫血可能对腹泻呕吐有效（呕吐腹泻和贫血----造成的胃肠粘膜---缺血缺氧有一定关系）。给中成药我建议给午时茶颗粒试试。，查下甲功。

z****5

气的功能：1，温煦，2，固摄，3，推动。4，气化，5，防御。
临床使用发现，50%葡萄糖具有以上作用，黄芪注射液具有补气利尿作用，尿利水肿消失，肠胃水分减少，苍白无力的肠胃恢复正常。因此两药当为首选，另外安体舒通，降压药，雄性激素间接作用不可轻视。

l****4

我想知道现在病人情况如何

l****4

那可不可以考虑，辨病与辨证结合，用中医治疗

l****4

我最近治疗了一个临床蛋白尿，24小时定量600mg/天，就是辨病与辨证相结合，用中药治疗了45天，现在蛋白尿0

1****2

不发烧 可以用上 参 泡水 服 二次  OK

张*军

藿香正气水

Y**5

在慢性腹泻的病人，头孢类少用，一是自身就有引起腹泻的副反应，而且较常见；其二是对抵抗力低的病人，常用可诱发菌群紊乱。因此上面的治疗方案有问题，一般而言，应作大便常规，感染性腹泻可给予黄连素，非感染性的可用调节菌群药物和支持治疗即可。