心肌病的最新分型及治疗

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心肌病的最新分型及治疗

吉林大学附属第二医院作者：刘斌　文章号：W056433

随着心脏分子遗传学的迅速进展及对心肌疾病发病机制认识的深入,传统的心肌病分类法已显示出很多缺陷。近年美国心脏协会和欧洲心脏协会(AHA和ESC)心肌心包疾病工作组结合近年对于心肌病分子遗传和临床研究进展,相继发布了新的定义和分型建议。本文旨对目前心肌病的最新分型及治疗做一综述。

一、2006年AHA心肌病定义、分型

1、定义

由各种病因(主要是遗传因素)引起的一组非均质的心肌疾病;包括心脏的机械活动异常和(或)电活动异常;通常表现为心室肥厚或扩张，但也可以正常;可单独局限于心脏,也可是全身疾病的一部分;最终导致心源性死亡或进行性心力衰竭。

2、分型
按照疾病累及的器官不同分为原发型和继发性心肌病。

2.1.原发型心肌病　病变仅局限在心肌。按遗传因素占致病原因的程度又分为以下3种。

2.1.1 遗传型心肌病

其主要病因为遗传因素,包括肥厚型心肌病、致心律失常右室心肌病/右室发育不良、左室心肌致密化不全、原发心肌糖原累积病、心脏传导系统疾病、线粒体疾病和离子通道病。

①
厚型心肌病：形态特征是心肌肥厚, 左室腔不大，呈常染色

体显性遗传。只要DNA分析证实存在肥厚型心肌病的基因突变,不论左室壁增厚程度,即可诊断本病。此病是多种编码心肌肌小节收缩蛋白基因突变引起的,11种基因突变与其有关,最常见是β肌球蛋白重链和肌球蛋白结合蛋白C基因突变。

②原发心肌糖原累积病:多数于儿童起病,表现为心肌肥厚和预激综合征, 有2个与心肌的代谢有关的基因突变:AMP激活的蛋白激酶γ-2调节亚单位的基因(PRKAG2)和编码溶酶体相关的膜蛋白2(LAMP-2)基因。

③致心律失常右室心肌病/右室发育不良:属常染色体显性异常。临床表现为右室心肌病变及室性心律失常。主要结构异常为心肌桥粒的蛋白质固定中间丝异常,其心律失常也与心肌细胞离子通道功能异常有关。其基因突变位于第8号染色体上。
   ④左室心肌致密化不全:左室心内膜呈海绵状增厚,主要累及左室心尖部, 肌小梁间存在深的陷窝,是胚胎发育过程中心内膜致密化终止所致。

⑤心脏传导系统疾病:家族性Lenegre病和病态窦房结综合征被均为常染色体显性遗传,部分与SCN5A基因突变有关。

⑥线粒体疾病：是编码线粒体DNA或蛋白质的基因突变所致,表现为ATP能量代谢链缺陷,线粒体形态异常。这种疾病主要累及心脏。

⑦离子通道病：是一组编码钠、钾离子通道蛋白的基因突变导蛋白质或其构件功能异常致的遗传性疾病。包括长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺性多形室速等。

2.1.2 混合性心肌病　主要是非遗传因素引起,包括扩张型心肌病和原发限制型心肌病。

① 扩张型心肌病:以心室扩大、心功能下降为特征。病因广泛，主要为感染因素，包括病毒、细菌、真菌、立克次体、寄生虫等。其他如毒素、酗酒、化疗药物、自身免疫性和系统性疾病、内分泌代谢性和营养性疾病。当其他系统疾病伴随扩张型心肌病的改变时,属于继发性心肌病的范围。20～35%扩张型心肌病呈家族性,报道显示其与20个以上基因突变位点有关,主要表现为常染色体显性遗传。

② 原发性限制性心肌病:以心室腔容积正常或减小、心房扩大为特征,表现为限制性心室舒张功能异常,收缩功能多数正常。有报道显示本病可能与肌钙蛋白I基因突变有关。

2.1.3 获得型心肌病　包括炎性反应性心肌病、应激性心肌病、围生期心肌病、心动过速心肌病、乙醇性心肌病等。

①心肌炎：又称炎性反应性心肌病。病因广泛,包括毒素、药物、病毒等病原感染、巨细胞性心肌炎、抗生素等引起超敏反应等。病理表现为心肌炎症细胞的浸润、间质水肿、局灶的心肌坏死和纤维化。

②应激性心肌病(Tako-Tsudo):因心尖部呈气球样扩张,基底部收缩增强,形态类似章鱼篓而称Tako-Tsudo(日本捕章鱼的篓子)。常见于老年女性,由精神、情绪应激诱发,表现一过性左室收缩功能减低,心电图出现ST段抬高,但冠状动脉造影正常,治疗得当,预后良好。

③其他获得型心肌病:快速心律失常致心肌病可由室上性或室性心动过速引起,随心律失常纠正或心室率减慢,心室扩张和心功能减低均可完全恢复。扩张型心肌病在成人还见于产后心肌病、乙醇中毒性心肌病,后二者如治疗及时均可恢复。
   2.2． 继发性心肌病　指心肌病变是全身多器官疾病一部分,常见病因如下：

(1)浸润性疾病:指心肌细胞间有异常物质沉积,如心肌淀粉样变性、高雪病；(2)蓄积性疾病:指心肌细胞内蓄积异常物质,如血色素沉着病、尼曼匹克病; (3)中毒性疾病:如药物、重金属中毒; (4)心内膜疾病:如心内膜纤维化、吕佛心内膜炎; (5)炎症性疾病:如心肌肉瘤样病; (6)内分泌系统疾病:如糖尿病、甲状腺功能亢进或减退; (7)心面综合征:Noonan综合征、着色斑病; (8)神经肌肉疾病:如进行性肌营养不良、结节性硬化症; (9)营养缺乏性疾病:如维生素B1缺乏、坏血病、恶性营养不良; (10)自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎、硬皮病、结节性动脉炎;(11)电解质平衡紊乱; (12)肿瘤化疗并发症。

3、分型特点及不足

3.1 特点

①以基因和分子水平的发病机制作为分型依据，明显强调了遗传机制的重要性;

②首次将离子通道病列入原发性心肌病的范畴;

③在继发性心肌病中排除了高血压、瓣膜病、冠心病和先心病等因素。

3.2 不足
  ①受分子遗传检测手段和技术限制，基于遗传基础进行临床分型难以实现；
  ②忽视了病理生理分型对于临床诊断和治疗的指导作用；
  ③离子通道心肌病引入可能过于泛化而带来现有心肌病分型混乱。

二、2008年ESC心肌病定义和分型

1、定义

非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏缺陷导致的心肌结构和功能异常的心肌疾病

2、分型

根据心脏形态和功能的异常分成肥厚型、扩张型、致心律失常右室心肌病、限制型和未定型心肌病五大类型。在五种分型中结合疾病是否有遗传性/家族性这一特征再分为家族性/遗传性心肌病和非家族性/非遗传性两大类。非家族性/非基因型中无明确病因者归为特发性。

3、分型特点及不足

3.1 特点

①采用了以病理生理为主导的分型方式，简洁明了，更加适用和贴近临床；

②否认离子通道病和传导系统疾病为心肌病；

③接受分子遗传作为心肌病主要发病原因的事实,并应用在分类当中；

④摒弃了继发性心肌病大类。

3.2 不足
  ①否认了由于系统性疾病导致心肌病变的特殊性,将不同的继发性心肌疾病简单地根据病理形态划分，如心脏淀粉样变就分别归入了肥厚型和限制型心肌病。
  ②多系统疾病导致的心肌疾病同原发的心肌疾病在发病机制和治疗上有很大的不同,这容易造成临床诊断和治疗的混乱。

三、心肌病的治疗
  近年来心肌病的治疗措施取得突飞猛进发展，但仍处于对症治疗阶段。鉴于欧洲分型标准更贴近临床,治疗暂以欧洲标准为主.

1、扩张型心肌病

①生活方式的转变
戒烟、戒酒，控制体重，适当锻炼，低盐饮食等

②药物治疗：ACEI、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻断剂等。

③心脏再同步化治疗
  左室射血分数(LVEF)≤0.35,QRS波时限延长(QRS波时限≥120

ms)、心功能Ⅲ~Ⅳ级(NYHA分级)的患者,经过最佳药物治疗仍有心衰症状者,建议使用CRT-P或CRT-D。（ⅠA）

④心脏辅助装置
   对于QRS波时限<120 ms的心衰患者，以下两种情况可选择心脏辅助装置治疗①患者过渡到心脏移植的这段时间内;急性、严重性心肌炎患者的处理。（Ⅱa C）②当救治心衰的方法无法确定时,可考虑长期使用LVAD。（Ⅱb C）

⑤ICD治疗
  对于心室颤动存活者或者有不稳定VT或者VT伴晕厥患者,且LVEF低下(≤0.4),正在接受最佳药物治疗,而且预期存活≥1年者,推荐使用ICD治疗。（ⅠA）

2、肥厚型心肌病

①弛缓心肌：β受体阻断剂、钙离子拮抗剂。
   ②永久性起搏器：药物治疗无效,静息或应激时流出道梗阻的肥厚型心肌病患者,不推荐植入永久性起搏器（Ⅱb A）。

③ICD治疗：对既往心脏骤停史（ⅠA）、持续性VT或者存在一个或多个心源性猝死危险因素的患者（Ⅱa C）应植入ICD；有创和无创检查无法证实原因的晕厥患者或者心源性猝死家族史的HCM患者可考虑植入ICD. （Ⅱb C）

④室间隔乙醇消融：药物治疗无效、心功能Ⅲ-Ⅳ、左心室流出道压力阶差≥50mmHg、室间隔上部显著肥厚（≥18mmHg、无重要二尖瓣结构异常）、无相关明显的冠状动脉粥样患者，可尝试消融治疗。
   ⑤外科心肌切除术

左心室流出道压力阶差≥50mmHg；室间隔厚度＞18mmHg；临床症状重、内科治疗无改善患者可行室间隔肌切开-部分切除术。目前是HCM治疗的金标准。

3、致心律失常性右室心肌病

①药物治疗: β受体阻断剂等。

②射频消融：治疗ARVC急性期室性心动过速的成功率低，复发率高达，不作首选治疗措施。

③ICD治疗：植人ICD是ARVC患者预防猝死最有效的方法。对ARVC患者中的高危患者(心脏停搏后心肺复苏存活者,有晕厥史患者,记录到高度危险的室性心律失常患者),需考虑植入ICD。

4、限制性心肌病

限制性心肌病的治疗比较困难，主要方法有螯合疗法、放血疗法、骨髓移植、低盐饮食和植入ICD。儿童限制性心肌病通常为特发性，需要心脏移植治疗。

四、结语

心肌病的新定义和分型反映了我们对其分子遗传和临床研究的进展,但不同分型的分歧和争议同时反映了我们认识的局限性，分型标准的统一有待于对其病因和发病机制认识的进一步提高，这也必将推动心肌病治疗的进展。

踏**痕

很不错的文章，学习和拜读了，感谢楼主分享！！！

b****6

朱文玲教授有一篇对欧洲心肌病的新分型解读文章！

k***y

非常详细，一直系统的学习

漫****6

分型有重叠，不便记忆。