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浅谈儿童口服抗生素的选择
作者：疏桐漏月
原帖链接：https://bbs.iiyi.com/thread-1945678-1.html
在***搜了一下， 关于儿童口服抗生素治疗细菌感染性疾病的帖子非常少， 这个
话题我觉得有必要讨论一下。
细菌感染在儿科非常多见， 也是就诊率较高的病因之一， 所以如何选用口服抗生
素就成了一个非常关键的问题。如果诊断正确，选药得当，许多疾病可以不用输液就
能治好，大大节省了患者的就诊成本。关于口服抗生素的选药，我把我总结的一些临
床经验和大家分享一下，不足的地方希望大家批评指正。
我们知道，口服给药永远是最自然的给药途径，有安全、依从性好、给药方便及
多次给药便于维持稳态血药浓度等优点， 而这些优点恰恰是儿科所需要的。 目前我国
滥用抗生素的情况愈来愈严重， 输液率逐年攀升， 这是一件在发达国家看来不可思议
而又符合我国国情的一个现实。我们不能改变，但是我们能通过自己的努力，对遏制
这种趋势尽一份微薄的力量。
一、关于门诊患儿所感染的病原微生物
我们知道， 儿科门诊的患儿以呼吸道和消化道感染来就诊的最多， 分占就诊率的
第一、第二位，所以我今天着重从这两方面的疾病说起。
1.急性呼吸道感染： 急性呼吸道感染通常分为急性上呼吸道感染和急性下呼吸道
感染。急性上呼吸道感染是指喉部以上，上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染。亦常用
“急性鼻咽炎” 、 “急性咽炎” 、 “急性扁桃体炎”等名词诊断，统称为上呼吸道感染，
简称 “上感(AURI)” 。 上呼吸道感染的病原微生物 90%以上均为病毒， 而支原体和细菌
较为少见。于是许多所谓的“科普报纸、杂志”之类的文章就大肆抨击，说既然大部
分为病毒感染，为何还要用抗生素？典型的外行话。病毒感染可以破坏呼吸道粘膜，
使其失去抵抗力， 细菌可乘虚而入， 从而并发混合感染， 所以凡是发热超过三天以上，
经过常规口服抗病毒药物后全身感染中毒症状不缓解的，肯定是需要使用抗生素的。
那么主要容易并发哪些细菌感染呢？我们通过咽拭子做病原微生物培养， 发现主
要是以下几种细菌较为多见：β溶血性链球菌 A 组、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡
萄球菌。其中学龄儿童以链球菌多见，而婴儿以流感嗜血杆菌较为常见。
而急性下呼吸道感染，包括支气管炎和肺炎，我们经过痰培养的统计，主要为肺
炎链球菌、β溶血性链球菌 A 组、葡萄球菌及流感嗜血杆菌。近年由于抗生素使用泛
滥，许多院内感染的病原菌如肺炎克雷伯、阴沟肠杆菌、鲍蔓不动杆菌等细菌感染亦
不少见。
2.消化道感染：包括急性胃炎、胃肠炎、肠炎。我们常见的病原微生物有大肠杆
菌、沙门属菌、志贺菌属等，大部分为革兰氏阴性杆菌感染，金葡菌感染性胃肠炎在
以前生活水平低下的年代多见，近年少见。
二、药物选用
综上所述， 在呼吸道感染的疾病里， 除了流感嗜血杆菌、 院内获得的肺炎克雷伯、
阴沟肠杆菌等为革兰氏阴性杆菌外， 大部分社区获得的呼吸道感染性疾病都是革兰氏
阳性菌如链球菌属和葡萄球菌属感染所引起的。所以我们在口服抗生素的初选方面，
就可以适当的考虑侧重于这方面抗菌谱的药物。
推荐：
1.呼吸道感染，广谱青霉素类制剂，推荐阿莫西林克拉维酸钾。这组药物目前逐
渐成为小儿抗生素口服的主流首选。上海的陆权教授，小儿抗生素专家，在他们门诊
初选抗生素，做了青霉素皮试后，如果是阴性，只用这个药物。原因有二：
⑴鉴于链球菌为主要的病原微生物，目前为止，还是青霉素类对链球菌有特效，
效果优于头孢菌素。甚至对中等耐青霉素的链球菌，只要加大药量，缩短给药时间，
仍然是有显著疗效的。
⑵单药阿莫西林在如此众多耐药菌的围攻下， 已经独木难支， 所以加入了棒酸—
β内酰胺酶抑制剂， 这就让阿莫西林这个老药焕发出新的活力， 抗感染能力提高到可
以对抗中等感染甚至以上的感染上来。 而且青霉素制剂副作用小， 半衰期短， 代谢快，
肝肾负担小，非常适合用于儿童甚至新生儿。
许多站友可能会说了， 开个口服药还要做个皮试， 几多麻烦？目前阿莫西林的提
纯已经越来越好了，我们知道，青霉素过敏一般是杂质过敏而不是成分过敏，而我国
的青霉素提纯能力差，历来有做皮试的传统，而许多发达国家，由于提纯技术优秀，
青霉素是不做皮试的。 所以目前香港澳美公司生产的阿莫西林克拉维酸钾混悬剂就拿
到了国家颁发的青霉素免皮试证书， 可以不用皮试， 相信以后会有越来越多的厂家能
够做到。
2.年龄段越小，革兰氏阴性杆菌感染的机会越大，所以如果是一些小婴儿，如果
出现上呼吸道感染， 发热不退的， 可以考虑抗菌谱较为均衡的抗生素， 首选二代头孢，
如头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛等。相信站友们用得比较多的就是礼来公司的希克
劳了， 但是由于希克劳上市时间较久， 使用时间偏长， 耐药现象也逐渐增多， 感觉 “没
有以前管用了” 。所以可以试着使用头孢丙烯或头孢（推荐葛兰素史克生产
的） ，会有不错的疗效。
3.一代头孢中的头孢羟氨苄（力欣奇） ，对革兰氏阳性链球菌的杀灭能力也很强
大，且在青霉素酶中稳定，副作用极小，婴儿也可以使用，有分散片，可以溶于奶、
水、液性食物中，给药也很方便。
4.大环内脂类的阿奇霉素和克拉霉素。 从抗革兰氏阳性球菌方面来说， 克拉霉素
要优于阿奇霉素，而从抗支原体方面来说，则阿奇更强一些。但是对于局灶性的感染
灶来说，两者都很优秀，比如化脓性扁桃体炎，中耳炎，鼻窦炎，皮肤脓包疖子等。
所以如果一个化脓性扁桃体炎的孩子，可以首选口服阿奇霉素，但我不推荐国产的，
首选辉瑞的希舒美。而对于顽固干咳的患儿，或是体温较为顽固的学龄儿童，要考虑
支原体感染的可能，可以首选阿奇霉素，结合止咳化痰的中成药治疗，效果也较为显
著。
如果是化脓性扁桃体炎伴全身感染中毒症状严重的患儿， 可以考虑选用β内酰胺
抗生素联合阿奇霉素口服，效果也不错。原理就不赘述了，我以前曾发帖阐述过。 常
见的用法可以是希克劳+希舒美，可以早晚服用希克劳，中午吃一次阿奇霉素。
5.三代头孢，常见的有头孢克肟，头孢泊肟等。这类药物一般对革兰氏阴性杆菌
抗菌效果较好，所以在呼吸道感染时一般不选用，多在消化道或泌尿系感染时选用，
如急性胃肠炎、尿路感染等。我们曾做过比较，用希克劳（头孢克洛）和世福素（头
孢克肟）来治疗急性胃肠炎，发现后者的疗效显著高于前者，而在急性咽扁桃体炎的
治疗中，没有显著差异，甚至希克劳还优于世福素，所以三代头孢主张用来口服治疗
消化道和泌尿系的感染。也可以用来治疗婴幼儿的下呼吸道感染，如肺炎。
关于阿莫西林克拉维酸钾的使用时间，抑或是许多抗生素的使用时间的疑问。 这
个问题，许多临床医生没有很透彻的研究过。比如，就β内酰胺类抗生素来说，为什
么有的疾病使用 3 天， 有的疾病使用 5～7 天， 而有的疾病又使用 10～14 天？这个使
用时间到底是基于什么依据？好的，那我就重点说一下这个问题。
抗生素的用药时间主要基于两个方面：1.药物自身的特点；2.细菌的繁殖特性。
就许多β内酰胺类抗生素而言，属于短半衰期、后效应弱的抗生素，所以用药的间隔
时间很重要，除此之外，还基于细菌的繁殖特性。一般来说，如果通过体外培养皿的
培养，给予最优越条件，无干涉的情况下，绝大多数致病菌都约为 20～30 分钟分裂
一次，繁衍出下一代，是以等比数列递增的。照此计算，一个单体细菌过 6～8 小时
之后，可以繁殖到近 600 万个左右。然而这是理想情况，事实是不可能的。即使是体
外的培养皿培养，也受到诸多掣肘：死亡细菌的有害物质的破坏，营养物质的耗竭等
等，都会让细菌的繁殖迅速衰减下来。所以细菌的生长大致分为四期：1.初生期；2.
对数期（快速增长期） ；3.稳定期；4.衰亡期。所以一种细菌在培养皿中从发展到衰
亡，大约需要 18-24 个小时。
进入体内的细菌，繁衍方式又有所不同，除了以上因素外，还和宿主的免疫功能
密切相关，比如轻微的浅部感染，如咽喉炎症、皮肤疖肿等，细菌的繁殖曲线近似体
外培养，但由于宿主的各种免疫系统的介入，其发展规模远不如体外培养，一般一个
衰亡周期大约是 24 小时左右， 而抗生素的使用， 一般覆盖细菌的两到三个衰亡周期，
也就是 2～3 天，一般 3 天，这样就可以让绝大多数细菌进入 G
0 期，从而治愈感染，
避免反复。这就是为什么许多轻度的呼吸道细菌感染用药一般只用 3 天左右的缘故。
而这些感染，往往是由机会致病菌感染所导致，比如长期在口腔里定殖的链球菌， 嗜
血杆菌等。
深部的感染，比如败血症，比如肺炎，细菌的繁殖又有所不同，这和菌群的迁徙
有很大关系。这就和细菌感染的数量有很大的关系了。我们都知道，决定一个感染是
否严重，主要取决于细菌三个方面加宿主的一个方面，就是：细菌的数量、毒力、 侵
袭力和宿主的免疫能力。比如败血症，当大量的细菌入侵宿主，或是轻微感染没有得
到控制而导致细菌大量繁殖的时候， 皮肤黏膜屏障被进一步破坏、 免疫受到抑制和削
弱的时候，致病微生物可以自局部侵入血循环，进入血循环后，在生长、增殖的同时
产生了大量的毒素，造成机体受损，进而激活肿瘤坏死因子（TNF） ，白介素 1、6、8
（IL-1,IL-6,IL-8） ，干扰素γ等细胞因子，激活补体系统、凝血系统、血管舒缓素、
缓激肽等系统， 造成更为广泛复杂的病理生理改变。 这个时候细菌会在各个淋巴系统
里躲避，休养生息，甚至潜伏感染，长期排毒，比如著名的 “伤寒玛丽” 。所以这个
时候就主张抗生素“重锤猛击”——即大剂量，足疗程，一般覆盖细菌的 5～8 倍衰
亡周期为好。 这就是为什么深部感染， 严重的感染主张使用抗生素 7～10 天甚至更久
的缘故。
总而言之，根据病情的不同，使用抗生素的时间是不同的。而药品说明书只是说
了较为普遍的情况，一般是轻～中度的感染，所以用药 3～5 天足够了。但是不要忘
了药品方单的说明里还有一句“或遵医嘱” 。
而关于阿奇霉素，为什么吃三停四，就和药代动力学有关了，作为二代大环内脂
抗生素， 其抗菌谱和红霉素基本一致， 但对多种 G-菌， 厌氧菌及衣原体支原体亦有较
强抗菌作用，具有组织穿透力强，胞内浓度高的特点，与β内酰胺抗生素不同的是，
具有很长的半衰期，约为 2～3 日，所以连续口服三天后达到稳态血药浓度，持续五
个半衰，所以刚好大约为一周时间。所以吃三天足够了，多余几天不是不可以吃， 而
是吃进去也并不是一定能加强抗菌能力，除了浪费，还加重肝肾负担。所以主张吃三
停四。
关于三唑氮核苷的使用， 病毒唑这个药也是一个短半衰期的药物， 所以一天当中
需要多次给药， 但是一般主张口服 7 天， 前提条件是这七天病情不加重并逐渐减轻的
情况下，而如果只服三天症状就消失，完全可以停药的。因为我们知道，病毒感染大
多为自限性疾病，服药只是达到减轻症状的目的，既然症状都减轻了，就没有必要继
续服下去，多喝水，休息，吃点维生素 C 之类的也就可以了。
如果不按疗程服药细菌是否会产生耐药？是的， 有可能会产生耐药。 因为如果病
情较重，而疗程不足，很可能让残余的细菌产生耐药机制，并通过细菌的质粒传给子
二代，于是产生耐药和病情反复。所以我说过，为什么要根据病情选择使用的时间，
这一点可以参看徐秀华教授的讲座，我见有战友帖了一个在***。
我写这个帖子的目的， 并不是说要让大家滥用抗生素， 如果大家按照这个思路来
读我这个帖子，就大错特错了。我写这个帖子的目的，是在需要使用抗生素的时候，
如何选择而已，仅是我自己个人的经验。我所在的医院，地处市中心，大城市里的孩
子又相对娇气，一生病家属就大呼小叫的，如果医生不给开点他们所谓的“消炎药” ，
如果症状加重，就会兴师问罪，所以大城市里抗生素滥用的情况极为普遍。所以我才
本着“能不用药就不用，需要用药尽量口服不输液”的原则来写此帖的。
许久以前我国著名中医大家扁鹊就曾说过 “若想小儿安，常带三分饥和寒” 。这
是非常有道理的。由于农村里的孩子，生活条件相对较差，让他们没有锦衣玉食， 反
而让他们的免疫系统得到了良好的锻炼与塑造。 当年我念书的时候， 免疫学教授曾给
我们看了一张电子显微镜的片子，是扫描电镜的，非常形象，所以至今印象深刻。 那
是一张城里孩子和农村孩子在秋冬季体内巨噬细胞形态的对比图， 在电镜下， 常受饿
受寒的村里孩子的巨噬细胞如同巨大的章鱼一般，长出许多伪足，蓄势待发；而锦衣
玉食的城里孩子的巨噬细胞却连三四个伪足都没有，如同一个懒洋洋的晒太阳的老
头。所以许多城里只有一个孩子的家长们，生怕孩子吃不饱，穿不暖，结果反而导致
了孩子多病的体质，这是谁之过呢？
每次我跟病儿家属解释说： “您孩子骤起的高热是病毒感染引起的，不用吃药，
多喝温开水，吃点 VC 银翘片就好了，几块钱一包，药店都有卖的。 ”家属从来都是很
怀疑的看着我， 然后说： “医生， 都烧到 39℃多了， 不挂水成吗？还是给挂点水吧……
要不您给开点好的消炎药？”我无语，然后说： “隔壁是专家号，你把我的号退了，
挂专家看吧，我真不知道给你开什么药……”为此曾多次被患者家属投诉。
谁之过？但是我还是会继续坚持下去，虽千万人，吾往矣！ |
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发表于 2012-11-15 20:02
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