肱骨近端骨折国内外治疗现状

甘*

中国矫形外科杂志
肱骨近端骨折国内外治疗现状

张作君

　　中图分类号　R683.41　　　文献标识码　A　
　　文章编号　1005-8478(2000)05-0478-04

　　肱骨近端骨折是临床常见的骨折之一，从Neer 1970［1］年提出根据骨折块多少及错位情况进行分类以来，人们对肱骨近端骨折的研究越来越多，治疗手段也越来越多样化，现根据近年国内外有关文献作一综述。

1　保守治疗

　　无移位或轻度移位的肱骨近端骨折(Neer 1型)，无论几部分均采取保守治疗，或石膏固定或夹板固定或三角巾悬吊均可。若有一部分错位大于1cm并旋转大于45°(Neer 2型)，多数学者也主张保守治疗，应用较多的是牵引固定、悬吊石膏固定、手法复位夹板固定、手法复位外展架固定、钢针撬拨复位外固定等。对两部分骨块错位大于1cm旋转大于45°即Neer 3型骨折的治疗争议颇多，Sortari［2］采用弹力绷带和肩人字石膏治疗肱骨近端骨折735例，经过5.8年随访认为不但Neer 1型和Neer 2型可保守治疗，而Neer 3型、4型也可保守治疗，但Neer 4型效果较差，Ilchmann［3］采用非手术和手术对照治疗肱骨近端3部分和4部分骨折34例，也认为Neer 3型应保守治疗而Neer 4型可保守也可手术，指出手术肱骨头坏死率远远高于非手术者，所以推荐无论哪型骨折肱骨近端都应先试图保守治疗。
　　Calvisi［4］认为老年人应以保守治疗为主，尤其是轻度和中度错位者，更应采取保守治疗，Degyu认为小儿和老人肱骨近端骨折应以保守治疗为主，手术有肱骨头坏死、关节强直、骨骺发育不良、感染等诸多并发症。Towfigh［5］强调肱骨近端骨折80%可通过保守治疗达到目的，只有20%才考虑手术治疗(主要指Neer 4型)。Ogawa［6］认为不仅Neer 3型骨折可采取保守治疗且并头脱位者也可采取保守治疗，但若肱骨头不能复位者需考虑手术。

2　经皮复位固定

　　Neer 2型肱骨近端骨折和部分Neer 3型骨折，一般可通过手法复位、牵引、撬拨等手段达到良好对位，并可用石膏、牵引、支架、夹板等方法维持对位，但对于一些不稳定性的肱骨近端骨折只靠上述方法往往不能维持对位，为了维持骨折对位，有人主张骨折复位后采用经皮侵入固定。罗少清用经皮克氏针内固定法治疗肱骨近端内收型骨折20例，肩关节功能均恢复正常，Gautier［7］认为用Prevot针(髓内针)固定治疗肱骨近端头下型不稳定性骨折不干扰软组织的生存能力，能提供很好的骨折稳定，最符合肩关节的生物力学要求，Jaberg［8］用经皮穿针法治疗肱骨近端骨折48例，44例效果优，3例良，只有1例因感染拔出固定针，认为穿针固定是治疗肱骨近端骨折最好的方法。Kristiansen［9］用穿针治疗肱骨近端骨折23例并通过12例尸体标本试验，认为众多肱骨近端骨折均可以通过手法复位闭合穿针治疗。
　　Lehuec［10］用肱骨髓内针从鹰咀窝上方穿入治疗肱骨近端骨折41例，并经过3例随访，36例肩关节功能恢复正常，4例仅内旋有轻度影响，Audren［11］为增加固定力度还对克氏针进行了改造，制成了螺钉头钢针，用来治疗肱骨近端骨折，也取得了满意的临床疗效。
　　Zifko［12］用自制弹性可屈髓内针(针粗2mm 下端20mm可弹性弯曲，上端有15°角)治疗肱骨近端不稳定骨折Neer 3型、Neer 4型(肱骨外科颈骨折、解剖颈骨折)48例，按Neer的得分标准有36例80分以上(优)，4例70分以上(良)，认为闭合复位穿针治疗能最少的损伤软组织，使肩关节功能早日恢复。Kristiansen［13］用闭合穿针Hoffmann架外固定治疗肱骨近端骨折(包括老年粉碎型即Neer 4型)28例，18例近解剖复位，5例功能复位，5例因过度的骨质疏松复位欠佳，总治疗优良率82%，认为穿针外固定架固定对于肱骨近端复杂骨折是一种可供选择的有效方法。

3　切开复位内固定

3.1钢板类固定　是使用较多的一种内固定物，可用于Neer 2、3、4型骨折，Moda［14］等报道了15例采用T形钢板内固定治疗肱骨近端骨折的结果，其中7例为3部分和4部分骨折错位，除1例外其余均获得良好的结果，Esser［15］采用了相同的方法治疗此类骨折5例，取得了相同的结果，二者都认为T形钢板固定治疗肱骨近端粉碎性骨折明显优于其他内固定物。陈富强［16］等用T形钢板治疗肱骨近端与骨折脱位24例，取得了87.5%的优良率，屠重棋［17］等用T形钢板治疗肱骨近端3部分和4部分骨折8例，也获得了85.7%的优良结果，都认为T形钢板固定具有固定牢靠、术后可及早康复锻炼等优点。Koval曾用尸体作过对照性实验研究，结果表明T形钢板固定组固定强度明显大于张力带钢丝固定组，说明T形钢板的固定力度是可以信赖的。
　　1993年Rudolf报道了用交叉四叶钢板治疗肱骨近端骨折7例，在同T形钢板进行对照研究后认为交叉四叶钢板比T形钢板固定好，因为此种钢板小，可留更多的空间用其他固定物固定其他骨块，并且能被塑形使其更适合于骨折表面。1994年Esser报道了用改良交叉四叶钢板治疗肱骨近端骨折26例，6例并脱位，所有病人全部愈合，经随访无肱骨头坏死，功能结果是优22例，好2例，可2例，认为交叉四叶钢板为肱骨近端3部分和4部分骨折提供了一个极好的固定方法。
　　Hessmann［18］用扶壁钢板治疗肱骨近端骨折91例，随访89例，76例获得满意疗效，12例疗效不甚理想，1例骨折不愈合，认为扶壁钢板固定牢靠、对骨块血供破坏小，肱骨头坏死率低，是一种比较理想的内固定方法。扶壁钢板是钢板用螺钉固定在肱骨干上，上端伸出一臂用来压迫复位后的骨块，适用于肱骨头较碎或头严重骨质疏松者。
　　Ioda［19］治疗肱骨近端骨折25例，其中用T形钢板固定15例，用半管形钢板固定10例，对照分析后认为用半管形钢板固定较T形钢板坚固，且运用方便，不足之处是血供及肩袖破坏较重。Instrum等还用肱骨标本同半管形钢板和T形钢板进行了对照性实验研究，结果显示半管形钢板固定肱骨近端骨折比T形钢板固定稳妥，固定力度大。
　　Yamano［20］用钩状钢板(钢板上端带双钩，可用来勾持肱骨头或大结节)治疗肱骨近端骨折18例，取得了很好的临床效果，认为钩状钢板可很好的保护骨折局部，抗旋转力、抗剪压力均较其他固定方法好。汪万全［21］也用自制钩形钢板治疗肱骨外科颈骨折13例，也取得了较好的临床疗效，认为钩形钢板固定有利于肩关节功能恢复，有利于骨折愈合。
3.2　针钉类固定　Burgos［22］用克氏针固定治疗肱骨近端骨骺骨折22例，几乎所有病人都获得了很好的功能结果，认为克氏针固定方便灵活，对周围组织损伤小，不破坏骨骺，远期肩关节功能恢复好。
　　Robinson［23］用Rush髓内针治疗肱骨近端骨折23例均获得满意疗效，认为Rush髓内针固定比T形钢板固定更稳妥可靠，功能恢复更佳，是一种可供选择的内固定手段。
　　Jihyang［24］用螺丝钉治疗肱骨近端复杂骨折16例，按照Neer的得分标准，最高得了97分，最低得73分，他认为肱骨近端复杂骨折的治疗原则应是：①最小的软组织剥离避免发生肱骨头坏死，②适当的固定提供早期骨折愈合条件，③修补肩袖力争获得最好的功能结果。
　　曾小平［25］等用尾部折断式加压螺钉治疗肱骨近端骨折46例，优25例，良15例，可4例，差2例，认为加压螺钉固定不仅可增加骨断面的紧密接触，使断端嵌插而增强骨折的稳定性，有利于骨折愈合，且切开范围小，对周围组织损伤小。
3.3　张力带钢丝固定　Trupka［26］用张力带钢丝治疗3部分和4部分骨折102例，取得了医患均满意的临床疗效，认为肱骨近端复杂骨折疗效与年龄、骨折类型、是否脱位、治疗方法等因素有关，无论3部分和4部分骨折都应结构重建张力带钢丝固定。
　　Ko［27］主张先用螺纹针固定肱骨干和头，而后用粗丝线或钢丝作张力带固定大、小结节，他用这种方法治疗了16例病人，14例疗效满意，2例不太满意，认为此种方法是比较理想的固定方法。Cornell用松质骨螺钉配合制成张力带钢丝治疗肱骨近端粉碎性骨折13例，12例获得良好结果，认为螺钉可首先建立肱骨头和干之间的连接且便于按放张力带，张力带可加强骨块之间的接触和稳定。
　　Speck［28］最近又报道了用一种可吸收的机制绳作张力带治疗肱骨近端4部分骨折18例，13例获得了很好的结果，认为该绳抗拉力大可使骨折良好固定，可吸收不需二次手术，是一种很好的内固定方法，值得推广运用。

4　其他治疗方法

4.1关节形成　Gerber治疗了25例4部分骨折，13例解剖重建，有12例发生了不同程度的肱骨头坏死，且遗有关节疼痛、无力等，而12例半关节成形者功能却优于结构重建组，因此认为肱骨近端4部分骨折肱骨头坏死率特别高，若不能解剖复位坚强固定就应行半关节成形术。Michael用半关节成形治疗39例肱骨近端粉碎骨折，80%优良，认为半关节成形是治疗肱骨近端粉碎骨折既简单又有效的方法，肱骨头假体置换仅适应于老年人。尽管有人强调半关节成形治疗肱骨近端骨折的优点，但术后的关节疼痛、无力者多是不可否认的，Karol用半关节成形治疗肱骨近端粉碎骨折27例，9例病人仍有中度和重度疼痛，8例病人有中度或重度无力，认为半关节成形治疗肱骨近端粉碎骨折效果不理想，应在切开复位内固定方面作更深入的研究。
4.2　假体置换　Hoellen治疗30例肱骨近端4部分骨折，用假体置换和目前最流行的切开复位最小固定进行对照，发现术后1年2种治疗方法结果相近，术后2年2种治疗方法就出现明显差异，切开复位组有4例出现术后并发症，需要再次手术治疗，而假体置换组却效果越来越好，他认为老年人需尽早的解放肢体，尽快离开医院，假体置换恰恰满足了这些要求。Neumann也认为肱骨近端3部分和4部分骨折，骨折块已同血供分离，肱骨头坏死率很高，后期功能欠佳，应于2周内行肱骨头置换术，早期恢复破裂肩袖，有80%以上患者功能满意。Hawkins以前也用肱骨头置换治疗了20个肱骨近端4部分骨折，18个疼痛消失，16个病人满意，功能恢复好，但存有头松动、头脱位、头损坏等并发症。Darder则认为无论几型的肱骨近端骨折都应首先考虑切开复位张力带固定，肱骨头置换仅限于75岁以上的老年人，头置换也有诸多不可逆性术后并发症。
4.3　肱骨头切除　亦为治疗肱骨近端粉碎骨折的方法之一，因术后功能欠佳且并发症较多，应用越来越少，但目前国内外仍有类似的报道，如Skruodies就曾报道过用肱骨头切除术治疗肱骨近端4部分骨折8例，随访6例，所有病人均有不同程度的活动受限，平均内收60°，上举60°，外旋17°，内旋48°，除1例无疼痛外其余均有不同程度的疼痛，夜间疼痛较剧。Zawadzinski也曾用肱骨头切除术治疗老年肱骨近端骨折，也认为术后均有关节疼痛、无力、不稳等诸多并发症。
4.4　关节融合　是一种国内外都曾经运用的治疗方法，但随着人们生活文化水平的不断提高，对治疗的要求也越来越高，加之肱骨近端骨折治疗方法的丰富，疗效也在不断提高，所以尽管有些学者(如Ieissner、goini等)仍强调肩关节融合的意义，国内有些骨伤科专著仍对肩关节融合治疗肱骨近端骨折作些介绍，但目前真正能接受肩关节融合者却很少。
　　总之，肱骨近端骨折的治疗，尤其是肱骨近端粉碎性骨折的治疗，仍没有形成一个固定的、大多数学者都能接受的治疗模式。Schai［29］认为骨折类型决定骨折的治疗，治疗前应多方位拍照X线片，必要时作CT协助诊断，根据骨折类型、骨块大小、厚薄及错位情况决定保守治疗或手术治疗及采用何种内固定物固定。我们认为无论何种类型的肱骨近端骨折都要首先考虑保守治疗，尤其是Neer 1型和Neer 2型，保守治疗能取得很好的疗效，即使Neer 3型和Neer 4型(3部分和4部分骨折)很多病人也可通过保守治疗获得满意的结果，很多传统的治疗方法(如手法复位、牵引等)对处理复杂的肱骨近端骨折具有独特的疗效。切开复位内固定(主要对4部分骨折或并肱骨头脱位不能闭合复位者)，我们比较同意Rudolf［18］的观点，根据骨折块情况选用多种内固定物固定，或几种内固定物同时运用，他治疗了143例肱骨近端骨折，就用了10余种固定方法，我们也认为要根据骨折块形状、大小随机选择不同的固定物，但内固定物要小而坚固，即能牢固固定骨块又不影响肩袖功能及关节活动，如克氏针钢丝张力带、螺丝钉钢丝张力带等都是比较好的固定方法。肩袖功能的恢复好坏决定肩关节疾病的远期疗效，因此我们认为肱骨近端骨折有肩袖损伤者，应同期认真作肩袖修补，把肩袖修补与骨折固定放在同等重要位置，这样肩关节才能获得良好功能。

l**g

我赞成保守治疗！！不要利欲熏心啊！！