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2012年ESC房颤指南更新
中国医学科学院阜外心血管病医院 作者：牛国栋
Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . Europace, 2012 Aug 24
目前资料表明，心房颤动（房颤）在发达国家的总患病率1.5％~2％，危害巨大，房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍，给现代社会带来了医疗、社会、经济等一系列问题。2010年ESC首次***颁布针对房颤处理指南，时过两年，伴随着新型口服抗凝药物及抗心律失常药物等一系列临床研究结果的公布，2012年8月，ESC适时地对指南进行了更新，主要集中在抗凝治疗、左心耳封堵、心律转复药物、窦性心律长期维持用药及导管消融等5大方面。
一、房颤的筛查
房颤的早期诊断对于卒中等风险的预防至关重要，新指南建议对于≥65岁患者，扪脉发现脉搏不规律时，进一步检查ECG可及时发现房颤。（I类适应证 证据水平B）
二、卒中与出血风险的评估
新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（例如年龄＜60岁的孤立房颤患者，而非高风险患者。对于组中风险因子≥1，推荐接受口服抗凝药（OAC）治疗，可选择维生素K拮抗剂[INR2~3，要求控制程度满意，如TTR（治疗范围）保持在70％以上]或者新型口服抗凝药物。
关于卒中风险的评估系统，2010版指南提出了CHA2DS2-VASc评分，由于其较传统的CHADS2评分纳入了更多的风险因素，多项队列研究均证实新评分系统更有利于甄别真正的低危患者，同时可用于房颤消融术后患者的评估，对此新指南进行了充分的肯定。对于出血风险的评估，新指南仍然推荐使用HAS-BLED评分。
三、新型口服抗凝药物
新型口服抗凝药物（NOACs）主要包括：口服直接凝血酶抑制剂（如达比加群）与口服凝血因子Xa的直接抑制剂（如利伐沙班与阿哌沙班）两大类。
最新循证医学证据表明，阿司匹林对于卒中仅有微弱的预防作用，同时尤其在老年患者其发生大出血及颅内出血等并发症的几率与OAC相近，所以抗血小板药物的使用范围受到了明显的限制。
抗血小板治疗（如阿司匹林联用氯吡格雷或者当患者无法耐受两药联用而采取效果更差的阿司匹林单药应用）以预防卒中应当仅限用于拒绝服用任何形式的口服抗凝药物的房颤患者。
对于非瓣膜性房颤的血栓栓塞预防，新指南建议如下：
1. 抗凝治疗推荐用于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（年龄小于65岁的孤立房颤，不分性别），或者合并可能治疗的禁忌症。（I类适应证证据水平A）
2. 抗凝药物的选择应当基于患者发生卒中/血栓、出血的风险，以及净临床受益。（I类适应证 证据水平A）
3. 推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险。（I类适应证证据水平A）
4. 对于CHA2DS2-VASc评分=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗。（I类适应证，证据水平B）
5. 对于CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，若无禁忌症，口服抗凝治疗采用：维生素K拮抗剂（INR2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。（I类适应证，证据水平A）
6. 对于CHA2DS2-VASc评分=1的患者，基于出血风险的评估结果及患者医院，口服抗凝治疗应当采用：维生素K拮抗剂（INR2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。（IIa类适应证，证据水平A）
7. 女性患者，年龄＜65岁，罹患孤立房颤（CHA2DS2-VASc评分=1，由于性别之故）卒中风险低，无需可能治疗。（IIa类适应证，证据水平B）
8. 当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，使用阿司匹林75-100mg联合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75~325mgqd（此时疗效更差）（IIa类适应证，证据水平B）
对于非瓣膜性房颤采用NOACs预防血栓的建议如下：
1.当房颤患者需接受抗凝治疗，因抗凝强度难以调整到目标范围、药物副作用、或者无法接受INR监测，导致无法使用维生素K拮抗剂（INR2~3）时，推荐采用NOACs：直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。（I类适应证，证据水平B）
2.当房颤患者需接受抗凝治疗，对于大多数非瓣膜性房颤患者，基于净临床受益，可考虑应用任意一种NOAC：直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班），而非采用调整维生素K拮抗剂剂量（INR2~3）。（IIa类适应证，证据水平A）
3.当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg Bid而非110mgBid。后者推荐用于：老年患者（≥80岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED积分≥3）、中度肾功能衰竭（CrCl30~49mL/min）。（IIa类适应证，证据水平B）
4.当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg Qd而非15mg Qd，后者推荐用于：高度出血风险（HAS-BLED≥3）、中度肾功能衰竭（CrCl 30~49mL/min）。（IIa类适应证， 证据水平C）
5. 不论采用何种NOAC，推荐对肾功能（测定CrCl）测定基础值及每年定期评价，当合并中度肾功能下降时，应当每年测定CrCl 2-3次。（IIa类适应证，证据水平B）
6. NOACs（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）不推荐用于严重肾功能不全的患者（CrCl＜30ml/min）。（III类适应证，证据水平A）
对于非瓣膜性房颤血栓预防中出血风险的建议如下：
1. 推荐在给予抗凝药物（包括维生素K拮抗剂、NOACs、阿司匹林/氯吡格雷、或阿司匹林）之前评估出血风险。（I类适应证，证据水平A）
2. 推荐采用HAS-BLED积分评估出血风险，当积分≥3时提示高风险，开始抗栓治疗（不论采用口服抗凝药或者抗血小板药物）后需要谨慎随访并定期复查。（IIa类适应证，证据水平A）
3. 应当处理可纠正的出血风险因素,如血压控制不良、口服维生素K拮抗剂INR波动，合用药物（阿司匹林，NSAIDs等），饮酒等。（IIa类适应证，证据水平B）
4. HAS-BLED积分应当用于寻找可纠正的出血风险因素，而不应仅根据该积分结果以拒绝接受抗凝治疗。（IIa类适应证，证据水平B）
5. 使用抗血小板药物治疗（阿司匹林/氯吡格雷联合应用及尤其是老年患者单用阿司匹林）发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。（IIa类适应证，证据水平B）
关于非瓣膜性复查接受心脏电复律治疗预防血栓的建议如下：
1. 对于房颤持续时间≥48小时，或者当房颤持续时间不明确时，不论采用电复律或者药物复律，均推荐在复律前3周至复律后4周给予口服抗凝治疗（维生素k拮抗剂以使INR2~3或者达比加群）。（I类适应证，证据水平B）
2. 当患者合并卒中或房颤复发的危险因素时，不论在复律后是否”维持“窦律，均应终生服用口服抗凝药物（维生素k拮抗剂以使INR2~3或者NOAC）。（I类适应证，证据水平B）
四、左心耳封堵
尽管房颤时血栓主要来自于左心耳，但并非全部。目前临床上外科长期使用左心耳切除术或者闭合术以减少房颤患者的卒中风险，但迄今尚未有大型对照临床研究对此提供肯定的证据。针对WATCHMAN左心耳封堵系统的PROTECT AF研究提示，尽管由于学习曲线的原因，封堵组的并发症明显高于口服抗凝药物组，但其主要终点事件不劣于药物组。另一组使用Amplatzer Cardiac Plug的研究结果与此相似。目前，介入性左心耳封堵尚无法作为口服抗凝药物的替代疗法用于卒中的预防。
五、药物复律
在2010年ESC指南颁布后，一种新型抗心律失常药物，维那卡兰（Vernakalant）获准用于持续时间≤7日或者心脏外科术后持续时间≤3日的房颤复律治疗。常用首剂为3mg/kg
10min静推，如15分钟后未转复，可再次给予2mg/kg。给予维那卡兰90分钟后，房颤转复率高达50％左右，通常在给药后8~14min复律。对于轻中度心脏疾患，维那卡兰的安全性良好，但对于NYHA I到II级的心衰患者可增加低血压及非持续性室速的风险，应谨慎使用。维那卡兰禁用于收缩压＜100mmHg、急性冠脉综合征（30天内）、NYHA III-IV级患者、严重主动脉瓣狭窄以及QT间期延长（未校正QT＞440ms）等。
对于新发房颤的药物复律，新指南推荐如下：
1. 当首选药物复律时，如果不合并基础心脏疾患或者程度轻微时，推荐使用静脉氟卡胺、普罗帕酮、伊布利特或者维那卡兰。（I类适应证 证据水平A）
2. 对于房颤持续≤7天的患者，合并中度器质性心脏疾患，但无低血压＜100mmHg，NYHA III或IV级，近期（＜30天）ACS，或者严重主动脉瓣狭窄，可考虑静脉应用维那卡兰，对于NYHA I-II级患者应慎用。（IIb类适应证，证据水平B）
3. 外科术后房颤持续时间≤3天的患者，可考虑静脉应用维那卡兰。（IIb类适应证，证据水平B）
六、口服抗心律失常药物
关于上游药物治疗，近年来的全部安慰剂对照双盲临床研究均未能证实血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）与多不饱和脂肪酸对于房颤的预防具有肯定疗效。
新指南强调了Flec-SL研究的结果，后者发现在房颤电复律后短期（4周）应用抗心律失常药物减少房颤再发的疗效略仅略弱于长期应用抗心律失常药物组。综合证据后，新指南提出电复律后短期应用抗心律失常药物不应作为首选治疗方案，并且不应当采用胺碘酮进行短期治疗，但是该疗法可用于易于发生药物副作用或者房颤发作不频繁的患者。
对于决奈达隆，由于PALLAS的研究结果的影响，永久性房颤患者，尤其是合并严重的心血管疾患者不应当给予决奈达隆。对于NYHA III-IV级患者，NADROMEDA研究的结果证实，决奈达隆可能有害。所以新指南对于口服抗心律失常药物的推荐如下：
决奈达隆，作为中等强度的抗心律失常药物，推荐用于反复发作的房颤以维持窦性心律。（I类适应证 证据水平A）
1. 电复律后短期（4周）抗心律失常治疗可用于选择性人群，如治疗相关并发症高危患者。（IIb类适应证 证据水平B）
2. 决奈达隆不推荐用于永久性房颤患者。（III类适应证 证据水平B）
七、房颤导管消融
近两年的循证医学证据强化了2010版指南关于导管消融的推荐（IIa类适应证 证据水平 A），并且MA***A-PAF、RAAFT
II的研究结果直接推动了新指南将导管消融作为房颤的一线治疗方法（I类适应证）。目前全部导管消融房颤的研究均基于肺静脉隔离作为主要终点，但是尽管导管消融比抗心律失常药物维持窦律更为有效，但是房颤远期复发仍是一个主要问题。此外，导管消融仍会导致一定的并发症发生率，一项近期的数据分析表明，基于4156例患者，并发症发生率为5％，第一年的全因住院率高达38.5％。其他研究则显示并发症发生率与中心的规模有一定关系。
FAST研究对比了导管消融与外科消融的随访结果，发现外科消融组更易于维持窦律，但是手术并发症也明显高于导管消融组。
新指南对于左心房消融的推荐如下：
3. 虽接受抗心律失常药物治疗（胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔）仍反复发作的伴有明显症状的房颤患者，与有意愿接受进一步节律控制的阵发性房颤患者，当由接受正规培训的术者在有经验的中心施行手术时，推荐导管消融治疗。（I类适应证 证据水平A）
4. 房颤导管消融应当实现肺静脉隔离。（IIa类适应证 证据水平A）
5. 对于选择性的合并症状的阵发性房颤，综合考虑患者的选择、受益、风险时，房颤导管消融可作为一线治疗，替代抗心律失常药物治疗。（IIa类适应证 证据水平B）
6. 拟行房颤导管消融时，应当采用维生素k拮抗剂持续口服抗凝，维持INR接近2。（IIa类适应证 证据水平B）
7. 导管消融6后内房颤复发时，应考虑进行观望性节律控制治疗。（IIa类适应证 证据水平B）
需要说明的是，上述推荐仅限于：①经验丰富的中心/术者；②合理的患者选择；③治疗方法的仔细评估；④患者意愿。对于药物顽固性持续性或长程持续性房颤，指南未作变动。目前，对于无症状房颤患者，仍无证据可推荐接受导管消融治疗。
（阜外心血管病医院心律失常中心 牛国栋 编译并审校） | 
发表于 2012-11-3 21:21
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发表于 2012-11-3 22:03
