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本帖最后由 bai48136258 于 2012-11-1 11:41 编辑
CPC病史简介 2012.5.28 14:30讨论
患者男性,45岁,既往体健,无特殊家族病史。
主诉:发热3天伴右上腹痛15h
现病史:3天前无明显诱因出现发热。无畏寒、咳嗽、咳痰、胸痛、气急、腹泻及便血。15h前出现右上腹痛,无他处放射痛,无恶心、呕吐、四肢抽搐。于2009年10月2日由门诊以“胆囊炎、胆囊结石”收入院。病程中精神状态一般,大小便正常,无反酸、嗳气。
查体:体重69kg,体温38.6℃,脉搏104次/分,血压120/84mmHg。神清、气平,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。心肺听诊无特殊。腹式呼吸,未见胃肠型及蠕动波,腹平软,右上腹压痛,无肌卫及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区叩痛,双肾区无叩痛,未触及腹部包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无水肿。
辅助检查:血常规(2009/10/2):Hb126g/L(参考值120-160g/L),血小板53×109/L(参考值100-300×109/L),WBC1.2×109/L(参考值4-10×109/L),中性粒百分比48%(参考值50-70%),淋巴细胞百分比42.9%(参考值20-40%),中值细胞百分比8.5%(参考值2-16%),中性粒细胞数0.6×109/L(参考值1.8-6.4×109/L),淋巴细胞数0.5×109/L(参考值0.9-4.0×109/L),中值细胞数0.1×109/L(参考值0.2-0.7×109/L)。肝功能(2009/10/3):ALT53u/L(参考值0-50u/L),总胆红素25umol/L(参考值2-20umol/L),结合胆红素12umol/L(0-8 umol/L),前白蛋白154mg/L,空腹血糖6.6mmol/L(参考值3.6-6.1mmol/L)。肾功能:正常。凝血时间:PT 13.8s(参考值11-13s),APTT 23.9s(参考值35-45s)。B超:胆囊炎、胆囊结石
入院处理
2009/10/3:予以抗感染、补液、解痉对症治疗,腹痛加剧,伴恶心、呕吐。体温38.2℃,右上腹压痛明显,其余查体同前。复查血常规:Hb127g/L(参考值120-160g/L),血小板41×109/L(参考值100-300×109/L),WBC2.1×109/L(参考值4-10×109/L),中性粒百分比65.9%(参考值50-70%),中性粒细胞数1.4×109/L(参考值1.8-6.4×109/L),CRP>160mg/L(参考值0-8mg/L)。
下午予以瑞白升白细胞。用药后复查血常规:Hb108g/L(参考值120-160g/L),血小板28×109/L(参考值100-300×109/L),WBC3.8×109/L(参考值4-10×109/L),中性粒百分比76.2%(参考值50-70%),中性粒细胞数2.9×109/L(参考值1.8-6.4×109/L)。
当日17:00急诊在全麻下行胆囊切除术。术中见胆囊增大(8×4cm),胆囊颈部见一0.4cm大小结石崁顿,探查胆总管未见明显异常。术后予以抗感染、补液、抑酸等对症治疗。
2009/10/4:体温39.7℃,心律120次/分。复查血常规:Hb 99g/L(参考值120-160g/L),血小板21×109/L(参考值100-300×109/L),WBC 8.0×109/L(参考值4-10×109/L),中性粒百分比85.6%(参考值50-70%),中性粒细胞数6.8×109/L(参考值1.8-6.4×109/L)。继续予以瑞白升白细胞。
2009/10/5:体温39.1℃,心律110次/分。胃肠减压引出约50ml咖啡色血性液体,尿管内尿液呈深褐色。晨查血常规:Hb 94g/L(参考值120-160g/L),血小板17×109/L(参考值100-300×109/L),WBC 37.5×109/L(参考值4-10×109/L),中性粒百分比90.4%(参考值50-70%),中性粒细胞数33.9×109/L(参考值1.8-6.4×109/L),CRP>160mg/L(参考值0-8mg/L)。
12:30 患者出现嗜睡,呼之能应,有睁眼,血压120/80mmHg。查凝血时间:PT 14.9s(参考值11-13s),APTT 47.2s(正常值35-45s)。肝肾功能:ALT 90u/L(参考值0-50u/L),AST 264 u/L(参考值0-40u/L),总胆红素101umol/L(参考值2-20umol/L),结合胆红素63umol/L(0-8 umol/L),尿素11.2mmol/L(参考值2.5-6.5 mmol/L),肌酐284 umol/L(参考值20-110umol/L)。
14:30 神志淡漠,呼之不应,血氧饱和度80-90%,无尿,血压正常。肝肾功能: AST 441 u/L(参考值0-40u/L),尿素16.7mmol/L(参考值2.5-6.5 mmol/L),肌酐407 umol/L(参考值20-110umol/L)。
16:45 昏迷,血压143/94mmHg,面罩吸氧下血氧饱和度93%,无尿。
17:30 转院途中心跳呼吸停止,心电图显示室颤,血压0,行胸外按压、电除颤,转回ICU继续抢救。
18:00 DIE-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医 |
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