前列腺癌筛查的相关研究现状及展望

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1.筛查方法

　　筛查是早期发现前列腺癌最有效的途径之一，也是提高疗效的关键。目前最常用和最基础的前列腺癌筛查方法包括前列腺特异性抗原（PSA）检查和直肠指诊（DRE）等。

　　DRE

　　利：前列腺癌筛查最经济、最基础的方法之一，15%～40%的患者可通过DRE发现异常。

　　弊：准确性仅为30%～50%，与医师经验密切相关。发现的肿瘤多为中晚期，与PSA联用能明显提高诊断率。

　　PSA

　　利：前列腺癌最重要的标志物之一。正常情况下主要局限于前列腺组织中，组织癌变时，大量PSA进入血液循环使血中PSA水平升高。

　　弊：PSA是前列腺组织特异性而非前列腺癌特异性抗原，检测时要考虑急性尿潴留、前列腺活检、膀胱镜检、直肠指检、**、经尿道手术等影响因素。

　　2.PSA对分期 和分级的影响

　　·随着PSA的广泛应用，中晚期比例逐渐降低：监测、流行病学与最终结果（SEER）资料显示，T3～4期前列腺癌发病率在1988-1989年间为55.5例/10万人，1996-1997年间为44.6例/10万人，2004-2005年间为8.4例/10万人。

　　·高分级者比例下降，格里森1988-1989年间（Gleason）评分为8~10者为47.5例/10万人，2004-2005年间为38.3例/10万人。

　　3.研究现状

　　目前，前列腺癌PSA筛查的价值已成为学术界争论最多的热点问题之一。有研究提示，以PSA为基础的筛查虽显著提高了前列腺癌发现率，但多为进展缓慢、侵袭性低、无临床症状的隐匿性前列腺癌，仅有少量因具有高侵袭性、发生转移而导致患者死亡。经筛查发现的23%~42%的患者存在过度治疗，增加了社会医疗负担，也给患者增加了不必要的痛苦和损伤。为明确此问题，美国及欧洲分别进行了两项前瞻性验证研究，但两研究得出的结论截然相反，从而引发了人们对前列腺癌筛查价值的讨论。

　　美国

　　PLCO研究 由**癌症研究所（NCI）承担，全美10家研究中心参与。76693名男性被随机分为筛查组[每年接受PSA检测（连续6年）及DRE（连续4年）]或对照组，随访7年。中期结果显示，PSA联合DRE不能降低前列腺癌死亡风险，筛查组前列腺癌死亡率为2.0例/10万人-年，对照组为1.7例/10万人-年。另一项荟萃分析纳入了6项随机对照研究（387286人），结果提示目前数据不支持PSA单独或联合DRE用于前列腺癌常规筛查。

　　欧洲

　　ERSPC研究 由欧洲7个国家参与，18.2万名50～74岁男性被随机分为筛查组（平均每4年接受1次PSA检查，82%至少接受了1次筛查）或对照组，平均随访8.8年。结果显示，PSA为基础筛查可使前列腺癌相关死亡风险降低20%，使每1万名男性中7人避免死于前列腺癌。之后有关该研究的最新数据分析（平均随访12年）显示，通过PSA筛查能使进展为转移性前列腺癌的风险降低31%。因此，ERSPC研究显示，PSA筛查可降低前列腺癌死亡率和转移率，但需要注意PSA筛查导致的过度诊治。

　　4.研究引发的争论

　　有学者认为，ERSPC、PLCO两项研究的设计存在差异，二者的研究结果可互为补充，但仍有些问题待讨论：①二者仅得到了阶段性结果，仍无法确定筛查能否通过提高诊断率而最终降低前列腺癌死亡风险，仍须进一步延长研究的观察时间； ②PLCO研究由于随访时间较短，尚不能对PSA筛查的价值下定论，目前此研究将延长随访时间到至少13年，以期得出更为可靠的结论；③ERSPC研究最新数据显示，PSA筛查可降低前列腺癌患者死亡率和转移率，但须注意PSA筛查导致的过度诊断、过度治疗问题。因此，有关PSA筛查的争论仍将持续。

　　5.不同指南建议

　　·2010年美国癌症学会（ACS）最新版《前列腺癌早期筛查指南》建议：①在决定是否进行前列腺癌筛查前，要充分考虑患者总体健康状况而不仅是年龄，中危、高危、极高危人群应分别在50岁、45岁和40岁时被告知；预期生存期少于10年，75岁及以上，以及小于75岁但患充血性心力衰竭、中度至重度慢性阻塞性肺疾病、晚期肾脏疾病、中度至重度痴呆或致死性肿瘤者，不能从前列腺癌筛查中获益，不建议接受常规前列腺癌筛查。②使患者了解前列腺癌筛查的不确定性、风险和潜在益处，尤其自己决定是否接受筛查。③应在PSA和DRE基础上综合考虑年龄、家族史、种族、PSA速率、PSA密度及既往活检记录等多种因素，进而决定是否进行前列腺穿刺活检，并强烈建议活检前告知可能的益处和风险。

　　·美国泌尿外科学会（AUA）最新指南支持继续将PSA与DRE相结合的方案用于前列腺癌早期检测、疗效监测及术后随访。

　　·由于循证医学证据还不充分，欧洲泌尿外科学会（EAU）不推荐对所有人群行PSA筛查，建议泌尿外科医师对每例患者进行危险评估，并制订个性化的治疗方案，尽量避免对前列腺癌的过度治疗。

　　6.PSA现状评价

　　作为前列腺癌筛查最重要指标，PSA有前列腺组织特异性，而不是前列腺癌特异性。

　　PSA为基础筛查可能增加不必要的前列腺穿刺活检率及隐匿性前列腺癌发现率，导致过度诊断和治疗；约25%患者的PSA在正常范围内，单靠PSA筛查可能致部分患者漏诊。

　　PSA检测虽不完美，但在出现更佳的生物标志物前，仍是前列腺癌早期诊断、疗效观察及预后判断的重要指标，但能否明显降低前列腺癌患者的死亡率尚需进一步研究。

　　7.展望

　　如何合理利用PSA结果，避免PSA筛查带来的过度诊断和治疗，是亟待解决的难题。PSA与相关风险因子或新标志物（如PCA3等）联用有望进一步提高筛查效果，降低过度诊治风险，有效区分低、高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并对高危者采取积极的治疗，从而降低前列腺癌患者的死亡率。

　　我国人口基数大，前列腺癌发病率远低于西方国家，以PSA为主的筛查方案是否适合我国的卫生巾济情况尚待商榷。未来我们应积极加强相关研究，改进当前的前列腺癌筛查模式，使其既降低前列腺癌相关死亡率，又符合我国目前国情。