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2012-10-19 14:17 主任医师查房
患儿为小婴儿，因“精神萎1天”入院。患儿晨无热，无咳嗽，晨一次大便，为黄稀便，无呕吐，尿可，纳欠佳。查体：神清，精神好转，呼吸平，哭泪可，皮肤弹性可，眼窝无凹陷，双手、躯干及颜面部见小丘疹，双手指见数枚小丘疹，中间无水疱，周围无红晕，面部及右侧背部下方个见一红色丘疹，双足及肛周未见皮疹，足底皮肤见蓝染，家长诉为中药湿敷所致，浅表淋巴结未触及肿大，咽稍红，咽峡部可见透明小疱疹数枚，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音稍活跃。四肢、脊柱未见畸形，四肢肌力、肌张力正常，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜**征阴性。辅检：粪常规示大便性状糊状,脂肪滴1+ ；A群轮状病毒 阴性。今日主任查房，考虑诊断：小儿腹泻，肠道病毒感染。依据：1、因“精神萎1天”入院。患儿以发热、呕吐、腹泻起病就诊于下级医院。2、查体：结合相关体征。3、结合相关辅检结果。患儿主要症状为腹泻、呕吐、皮疹，鉴别诊断：1、肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。鉴别点：急性出血性坏死性肠炎呕吐物带胆汁或咖啡样物，且伴有腹胀、肠鸣音减弱或消失；急性肠炎呕吐物为胃内容物，患儿腹泻伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显腹胀，肠鸣音稍活跃，故考虑患儿为急性肠炎。急性肠炎如由肠道病毒引起，可出现皮疹，现患儿出现皮疹及咽峡部疱疹，考虑肠道病毒感染引起可能大。患儿腹泻次数少，且电解质检查无异常，故考虑嗜睡并非腹泻引起。2、急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。患儿未服用此类物质，故不考虑。3、全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。此类疾病可伴症状性腹泻及皮疹,患儿血象不高，精神可，反应可，无出血点，皮疹特征不符合,故不考虑。4、病毒性心肌炎:多见于柯萨奇病毒感染，早期表现为上感，后出现心肌酶升高，心电图显示明显心律失常，有乏力、苍白、心悸、胸闷、肌痛等症状，表现为急慢性心功能不全或心脑综合征，有奔马律或心包炎表现，心脏扩大。患儿无典型表现，故暂不考虑,但有并发可能。5、手足口病:大部分由柯萨奇病毒A16型引起，近年有71型肠道病毒引起者症状较重。多见于4岁以下小儿，夏季多见。首先表现为口痛、厌食及低热，主要表现为口腔、咽、手足皮疹，可为两部位皮疹。口腔疱疹常见于舌、颊粘膜及硬腭，偶见于软腭、牙龈、扁桃体和咽部。躯干部皮疹少见。患儿口腔疱疹主要位于咽峡部，且躯干见皮疹，足部无皮疹，故不考虑。6、肠道病毒性脑炎：临床表现与乙脑类似，轻重不一，大多为轻症，一般多有高热、嗜睡、昏迷、惊厥及强直性瘫痪。患儿入院时精神差，当时不能排除脑炎可能。患儿现患儿精神好转，考虑可能性小，予以密切观察，必要时行腰穿检查。7、小儿出疹性疾病：如风疹、麻疹、幼儿急诊、水痘等，皮疹都有各自特点，患儿所发皮疹与其都不相符，故不考虑。患儿考虑为肠道病毒感染，故不用抗生素，暂予以补液及复合辅酶支持治疗，嘱下级医师注意观察症状及体征变化，继续完善相关检查，多观。 |
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发表于 2012-10-19 20:20
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