新近医案一例

仲**人

很久没来***了，所以发一则新近我自己所治疗的一则医案给大家，互相探讨学习吧
——近日（即10.14），公司一年轻女同事诉疲劳且口干舌燥自觉一派火象，服用益气养阴清热的方药（查其方药为参芪草二冬花粉芍药桂枝地骨知母女贞等药物）2付后出现浮肿，脚水肿至穿鞋不进，面相也一派浮肿之象。自诉无汗，极度疲劳，头部也觉朦胧一心似想睡觉，咽喉干渴，且全身尽痛：背痛，尤其是腹部皮肉也痛，自诉眼睛又有冒火感，心情烦躁，睡眠也不佳，早上起来还觉得口苦。观其舌水滑少苔，察其脉象：两肾脉沉微，但肝胃脉似觉有力，肺脉有力似有伏火，但心脉却又散微不聚。此为太阳表实无汗一身尽痛之麻黄汤证？太阳经蓄水之五苓散证？发汗后身疼痛脉沉迟之桂枝新加汤证？又或少阳病之口苦咽干目眩？还是少阴病？
       女同事惊慌失措，问我怎么办？是要她去医院还是怎么办？症状很多很复杂，我再三斟酌，觉得是少阴病证且是真武汤证：少阴病，二三日不已，延至四五日，四肢疼痛沉重，腹痛，有水气，真武汤主之。尤其此病例患者心肾两脉阳虚之候，此乃真武汤证也。虽然有一些疑似症状不能确定，但再按照古书所载“尺寸俱沉者，少阴受病也。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”此为少阴病症，断断不可拖延，怕迟则生变，就算去医院，我又怕庸医耽误她的病情，故急开真武汤：附子30克生姜40克茯苓45克白术40克芍药45克，一剂。当晚附子先煎后再入他药煎约两个小时后等药凉透后分2—3次服。整个用药过程虽然就是这样，但是当时开方时我心中惴惴不安，生怕辩证有误，因为伤寒经方没有把握时真的不可轻用，不能以药试病呀。平生是第一次用附子这么重第一次用真武汤，怕出各种问题。晚上下班时一边交代女同事密切注意身体各种变化又一边拿了点生甘草给她，心中尤其怕出事。我比患者还紧张。唉！
       第二天急问同事，觉得怎样？女同事喜笑颜开说晚上睡觉时服用后自觉小便多了几次，然后半夜再尽服剩下的药液，至第二日晨起已觉得身体浮肿消退，精神佳。然后再让我开方用药。主病症已经减轻，如何定方？再问女同事的症状，自诉身体浮肿消退，身体疼痛减轻但仍还感觉有疼痛 ，且自觉头晕的厉害，眼睛还有点涩痛，似觉有火，且脉象变化不明显。如何再开方？是身体大虚还是阳虚水气未彻底消除？由于煎药不方便的关系，有心想不再开真武汤，绕开真武汤证并考虑过五苓散、肾气丸，甚至张景岳的五福饮等等很多方，自己思考了将近一个时辰，但想来想去除却真武以外再无方可用。唉，只好再勉力用真武汤一剂，且剂量不变，但多加用黄芪30克知母15克玄参20克三药，以顾正气，且去上焦浮游之火而且去肺中燥火。尽管熬药不方便（宿舍里暂时只有一个煲汤的电砂壶锅，功率实在太小），但还是勉力用药，不能拖延病情也。
       第三天再问女同事，觉得怎样？女同事说晚上服后自觉身体手脚有麻痹感，但不甚严重，没大问题。晨起后精神佳，且头不再晕沉，精神也好，水肿明显消退，身体疼痛也不明显了，总之病症已经痊愈十之八九。再察其脉象，肺脉有力（此乃秋季金旺？），两肾脉比前两日稍有力，但仍沉。考虑用肾气丸以善后欤？
        我自己不从事中医临床工作，虽然熟研伤寒，但临床经验真的不多。所以这个病例里我有几个问题想跟同侪交流：
1、药方剂量问题？我所开真武汤一剂，从剂量上看，其实是现在常规两剂的剂量，我只是两剂同煎后再分次服，但这与单独一剂水煎一次顿服的效果，到底有何区别呢？按照现代医学药效理论，两副药同煎后分次服用与一副药煎服一次的效果，在理论上似乎是相同的，但我认为还不能完全确定，尤其是中药。
     而且我所开的剂量，基本上是按照《伤寒论》原书所开的量，是要比现在一般常规药量要大的。
2、如何断定为少阴病症的问题？我断为少阴病，首先是按少阴病提纲：脉微细但欲寐也。该患者心肾脉象符合少阴病。但是此病例患者身上中也有不少其他非少阴病的症状：口苦，眼热涩痛，尤其一身尽痛，此本为太阳经和少阳病症之常有现象，为何出现在少阴？我认为主病为少阴，虚寒为主，但间杂有其他客热和伏火，而且下焦虚寒火不归元导致虚火上浮，尤其现在在深秋，肺金当令燥邪明显（我身处在广东），所以我在第二副药里即使加用知母玄参，但还是真武汤证。此一定要辩证清楚，不能草率从事。
3、关于经方加减的问题？有医家说伤寒经方以不加减为贵，但有医家把经方和时方并用的，还有医家直接把经方加减药物用方的。我第二次开真武时所加黄芪玄参知母时，我一直很犹豫：到底加不加呢？所加后是否影响经方的效果呢？但仲景自己在书里也有加减呀，这个问题，只能是见仁见智吧，本来我还想加用少阳证的一些药物，以清患者肝经郁火，但我不想把方子搞的那么繁杂，所以未多加药。
4、附子剂量以及用法的问题？我是亲身尝过不少药的药性的。但由于我本人是容易上火的体质，所以我一直未能亲身体尝附子药性。但综合参考各家医家，包括祝味菊、火神派、其他各个医家等等，一致认为附子用得好是良药，用得不好是致命之药。我以前也用过附子，我对附子这味药物本来不敢多用的，但前两天刚好看了一个老中医的经验：认为附子量太少则浮走于上焦，不但不降火不引火归元，而且会易成燎原之势。我觉得很有道理，所以这次这个病例我两次所开药方都特意是用了30克的附子，且都久煎，且我在尝过药液不麻舌后才下后药，而且每次都还同生姜一起同煮，但患者还是出现了手脚**现象，我估计可能是火候不够的原因。第一副药是在老板家里用燃气久煮的，所以未出现明显麻痹感，但第二副药是在公司宿舍煮的，因为那个煲汤的电砂锅功率只有280瓦？所以出现了明显的麻痹感，而且第二副药的第二次再煎服用时就没什么麻痹感觉了。看来一定要武火急煎附子才行。小日本都主张用高温高压方式煎煮附子，可以参考。
5、患者服第一剂药时为什么头晕的厉害？我开始以为是用药不当，导致患者身体大虚，当时我都有点惊慌了。但两剂药用完后患者没有大碍，我再仔细思考原因，原来不是大虚。仲景早有明言：玄冥之药，去水气之故。所以不要大惊小怪。   
       最后：伤寒经方的理论和用方乃中医临床里最艰深的学问，用得好真的是一剂知两剂已效如鼓桴，但用的不当那真是害命之术，能不慎重乎？真心希望广大中医工作者，能认真学习仲景医术，并发扬仲景学术，造福群众！以此共勉！

s****8

“口干舌燥自觉一派火象”，有时吃得越凉，火越旺，水寒土败木陷，此火为相火，为虚火，可用龙骨来潜，用附子、丁香来引，如张锡纯的火焰相吸；若用柴胡、黄芩来清，恐怕阳气一散，烟火俱熄。

l***t

用附子一定要切脉，以以沉迟为用药指标。有时要舍证从脉。如果有心电图佐证更好

秦**山

楼主，多谢分享。你善于提示中医自身安全保护，用心良苦呀，大赞。