儿科常见病治疗方案研讨（1）急性肾小球肾炎

别**料

从现在开始儿科版将进行常见病治疗方案研讨，具体方案如下：
1、公开征集典型病例：
（1）完整病例
（2）完备的辅助检查
（3)　明确的诊断
2、会员参与讨论
（1）给出具体的治疗方案
（2）应用药物的理由
（3）治疗过程中可能出现的问题和处理方案
（4）预后
3、二周为一期，到时公布本期最佳方案并提出下期病案
4、已经设置仅作者回帖可见
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
第一期：
患儿，男，9岁
主 诉：颜面浮肿12天，尿少10天
现病史：患儿1月前受凉后，出现咽痛、发热，诊断为“化脓性扁桃体炎”。静脉点滴抗生素后症状减轻。12天前出现颜面、眼睑浮肿，以晨起为重，未予重视。10天前出现尿少，尿色深，酱油色，无尿急、尿频、尿痛。当地医院就诊查尿常规：蛋白+++、血+++。发病以来精神、食纳稍差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无胸闷、气短，无发热，大便正常。
体格检查：T 36.7℃、P 65次/分、R 17次/分、BP 20/16kPa、Wt 26kg，神志清、精神可，全身皮肤粘膜无黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑及颜面浮肿，咽红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律65次/分，律齐，心音可，未闻及杂音。腹稍胀，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阳性。双下肢非凹陷性浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查　　
1.尿常规：酱红、稍混浊，红血球，白血球少许，蛋白++，血++
项　目 结　　果 单　位
尿胆原 + - 3.3 μmmol/l
胆红素 -  μmmol/l
酮体 -  mmol/l
血 3+ 200 cells/μl
蛋白质 2+ 1.0 g/l
亚硝酸盐 -   
白细胞 + - 15 cells/μl
葡萄糖 -  mmol/l
比重 1.010   
pH 8.0   
维生素C 0.6  mmol/l
2.腹部平片：（1）腹部未见明显异常；（2）骶裂
3.腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常
4.血沉：45mm/h
5.肝功：
项　目 结　果 单　位 正常范围
　ALT 52 　U/L 　0～40
　AST 50 　U/L 　0～40
　ALP 303 　U/L 　45～132
　GGT 11  　U/L 　6～50
　TBIL 5.7 　μmol/L 　5.1～28
　DBIL 1.6 　μmol/L 　0.0～7.0
　CHO 6.3 　μmol/L 　3.1～6.5
　TP 68.0 　g/L 　60～83
　ALB 35.7 　g/L 　33～51
　GLB 32 　g/L 　25～35
　A/G 1.1   　1.0～2.5
　TBA 10.31 　umol/L 　0～20
6.肾功： 　项　目 结　果 　单　位 　正常范围
　BUN 10.9 　μmol/L 　2.7～8.2
　CRE 55 　μmol/L 　44～140
　GLU 3.8 　μmol/L 　3.6～4.1
　UA 358 　μmol/L 　150～430
　　7.尿红细胞形态：变形红细胞85%
　　8.抗O：4800 IU/ML （正常值0～200）
　　9.补体C3：降低 　项　目 结　果 单　位 　正常范围
　IGG 9.11 g/L 　7.230～16.850
　IGA 1.50 g/L 　0.690～3.820
　IGM 1.71 g/L 　0.630～2.770
　C3 0.24 g/L 　0.660～1.300
　C4 0.18 g/L 　0.120～0.360
　KAP 8.21 g/L 　5.980～13.290
　LAM 4.13 g/L 　2.800～6.650
10.血、尿β2微球蛋白：升高
11.24小时尿蛋白定量：0.488g
12.血蛋白电泳：
诊断：急性肾小球肾炎
诊断依据：
　（一）病史特点：
　　1.前驱上呼吸道感染史；
　　2.急性肾炎综合征表现，颜面浮肿，少尿，肉眼血尿
　（二）查体特点：双眼睑及颜面浮肿，咽红，血压高20/16kPa
　（三）实验室检查特点：
　　1.尿常规PRO2+、BLD2+、红血球、白血球少许；
　　2.血沉增快；
　　3.肾功BUN升高；
　　4.链球菌感染的证据，抗O升高；
　　5.补体C3降低；
　　6.肝功示TP、ALB正常、CHO正常，24h尿蛋白定量不属于大量蛋白尿，可排除肾病综合征。
鉴别诊断：急性肾炎需要以下疾病鉴别。
　　1.急性非链球菌感染后肾炎
　　无链球菌感染的前驱史和证据：前驱感染间期短，血尿显著，但浮肿、蛋白尿、高血压较轻；病程短、恢复较快，发展至重症病例少。除分流性肾炎也有一过性血补体下降外，大多数无典型的血补体演变，肾脏病理学变化也有较大差异，除分流性肾炎，一般无上皮下驼峰样沉积物，系膜增生较重。
　　2.以急性肾炎综合征起病的原发性肾小球疾病
　　尽管系膜增殖性肾小球炎、IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎均有急性肾炎综合征表现，但前驱感染间期甚短，易反复发和或迁延或持续不缓解，无自然缓解趋势。膜增殖性肾炎持续低补体血症，其余一般无血补体下降。肾组织学检查有其特征性变化，可资鉴别。
　　此外，Alport综合征，薄基底膜病均有血尿和少量蛋白尿，但无血补体改变。肾组织学观察基底膜有各自变化的特征。Alport综合征基底膜分裂，呈网目状，薄基底膜病则基底膜变薄。
　　3.以急性肾炎综合征起病的全身性疾病
　　如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等除有不同程度血尿、蛋白尿等肾损害表现外，均有其原发性疾病表现。
　　4.急进性肾炎
　　以类似急性肾炎的急性肾炎综合征起病，临床表现持续不缓解，并在3～4周后肾功能进行性减退，出现氮质血症、少尿、高血压、贫血等表现。绝大多数血补体正常，部分病人抗肾小球基底膜抗体或循环免疫复合物阳性，半数以上患儿血抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。肾脏病理组织学变化特征为毛细血管外增生性变化，广泛新月体形成伴局灶性毛细血管袢坏死，肾内存在抗肾小球基底膜抗体沉积。患儿多数不能自行缓解，常需免疫治疗和肾替代治疗，病死率远高于急性肾炎。
　　5.原发性肾病综合征肾炎型
　　肾炎急性期偶有蛋白尿严重达肾病水平者，与肾炎性肾病综合征易于混淆。经分析病史，补体检测，甚至经一阶段随访观察，可以区别，困难时须赖肾活检。
　　6.其他原因的急性肾功能衰竭
　　急性肾炎的重症病例要注意同溶血尿毒综合征、肾前性肾衰、药物性肾损害、急性肾小管坏死等区别。
　　7.尿路感染
　　轻症肾炎可表现为少量血尿伴尿白细胞增高。无明显高血压和蛋白尿，要注意同尿路感染相区别。
　　8.各种原因引起的血尿
　　无症状性肾炎无显著浮肿、少尿和高血压，仅有蛋白尿和血尿，要注意同其他原因引起的肾小球疾病（lgA）肾病、系膜增殖性肾炎、Alport综合征、薄基底膜病）和非肾小球疾病（高钙尿症、肾结核、肾结石、肾肿瘤、胡桃夹现象）等引起的血尿相区别。