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本帖最后由 儿科庸医 于 2012-10-15 18:25 编辑
2012-10-15 13:48 副主任医师查房
患儿晨无热，无惊厥，无寒战，无畏寒，无皮疹，无头痛，咳嗽好转，咳黄痰，量少无臭，痰不易咳出，无气喘气促，无发绀，无腹泻腹痛，食纳睡眠可，大小便正常。否认异物吸入。否认反复呼吸道感染史。否认哮喘相关病史。既往体力活动可，否认先心病史。否认起病前霉菌或鸟粪吸入史。查体：神清，精神可，呼吸平，颈软，全身皮肤黏膜未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，面色可，口唇不绀。咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，右肺可及细湿啰音少许，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢、脊柱未见畸形，四肢肌力、肌张力正常，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。辅检：粪常规正常，肝肾功能无异常，钾 3.38 mmol/L , 心肌酶谱无异常， 抗结核抗体TB-Ab阴性。肺炎支原体抗体双阳性。今日主任查房，考虑诊断：右肺肺炎，低钾血症，支原体感染，依据：1、患儿,男，13岁，因“间断发热10天,咳嗽1周”入院，有黄痰咳出，2、查体：咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，右肺可及少许细湿啰音，3、门诊胸片示右肺肺炎，电解质示低血钾，TB-Ab阴性。肺炎支原体抗体双阳性。患儿主要临床特点为发热、咳嗽、咳痰、肺部啰音，对此予以鉴别诊断:1、急性上呼吸道感染：部分早期肺炎患儿咳嗽或肺部啰音不明显，以发热为主，易于上感混淆；无热肺炎更须与上感鉴别。患儿现起病较长时间，咳嗽及肺部啰音已出现，故可排除。2、急性支气管炎：一般无热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部闻及不固定干湿啰音，胸片示肺纹理增多、排列紊乱。患儿热峰高，湿啰音较固定，胸片示肺炎，故排除。3、吸入性肺炎：异物吸入继发感染后可类似肺炎或合并肺炎。患儿为年长儿，无异物吸入史，故不考虑。4、急性粟粒型肺结核：发病急骤者常伴有高热、寒战，全身不适等全身中毒症状及气促、发绀等缺氧症状，酷似支气管肺炎，但肺部往往无明显体征，或有细湿啰音，散布于两肺，多在吸气未发现。肺尖闻及湿啰音为重要体征。X线表现也与支气管肺炎有相似之处。患儿在下级医院治疗效果差，原本考虑此种可能，但现TB-Ab阴性，化验结果不支持，故可排除。5、支气管哮喘：儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，且哮喘易并发上下呼吸道感染。患儿咳嗽时间较长，但无哮喘相关病史，且无典型表现，无反复呼吸道感染病史，故不考虑。6、上感合并心衰：病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因。如先心病患儿发生上感，易诱发心衰，此时除发热和咳嗽外可出现肺部湿啰音，可误诊为肺炎。患儿心脏听诊无异常，既往体力可，无心功能不全表现，心肌酶谱无异常，故不考虑。7、毛细支气管炎：为婴幼儿最常见的下呼吸道感染，下呼吸道梗阻症状明显。胸片可有肺气肿征象。患儿为年长儿，无明显呼吸困难，胸片不支持，故排除。8、急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。患儿无脓臭痰咳出，暂不考虑，但有并发可能。9、呼吸道念珠菌病：大多继发于婴幼儿细菌性肺炎、肺结核及血液病，亦可从口腔直接蔓延或经血行播散。抗生素治疗无效，病程迁延。患儿既往健康状况可，血常规无血液病表现，TB-Ab阴性排除结核感染，且为年长儿，故不考虑。10、急性传染病：流感、SARS、恙虫肺炎、伤寒等均可有肺炎表现。肺部受累的不典型病例皮疹等传染病体征不明显，可误诊为肺炎。流感和SARS肺炎进展快，病情重。现患儿无传染病体征，肺炎进展并不迅速，故不考虑。但不排除是轻症肺炎型流感。11、过敏性肺炎：吸入过敏原4-6小时后发作，先有干咳、胸闷，继而发热，寒战和出现气急、紫绀。常伴有窦性心动过速，两肺听到细湿啰音。约10～20％患者可有哮喘样喘鸣。白细胞总数增多，以中性粒细胞为主。急性期中下肺野肺纹理增多、细结节状阴影或正常。患儿并无霉菌或鸟粪等吸入史，胸片不支持，故不考虑。12、急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）：寄生虫感染、被动吸烟等引起。表现为嗜酸细胞明显升高和肺部浸润。此病少见，且患儿嗜酸细胞无明显升高，故不考虑。今日主任查房后分析，患儿现肺炎诊断明确，肺炎支原体抗体双阳性，考虑为支原体肺炎，虽血常规示血象不高，但患儿病程长，病情严重，阿奇霉素疗程不足，故考虑合并细菌感染可能大，故予以联合应用抗支原体及抗菌药物；因胸片示肺部炎症较重，改为一级护理，予以头孢地嗪、阿奇霉素治疗，考虑病毒感染可能小且今日输液较多，故停用痰热清，因痰不易咳出故加用氨溴索化痰，嘱下级医师注意发热、咳嗽、咳痰、气促、喘息、皮疹、呕吐、腹泻等症状的出现及变化，注意肺部体征及传染病体征的出现及变化，催促完善相关辅检，多观。相关情况已告知家属。 |
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发表于 2012-10-15 18:16
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