今天写的喘支主任查房

儿**医

2012-10-15 15:00 副主任医师查房
患儿晨无热，咳嗽好转，痰少，无痉挛性咳嗽；晨喘息发作，现无喘息；无气促发绀，无皮疹及出血点，伴流涕，无严重鼻塞，纳欠佳眠可，大小便正常。患儿既往无长期咳嗽及咳痰史。患儿此为第五次喘息发作，喘息为咳嗽中突然发作，有湿疹病史，家族无哮喘史。否认异物吸入，否认进食不洁饮食。患儿服药依从性差。查体：神志清，精神可，呼吸平，无气促，未及三凹征，面色可，颈软，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点及红线，头颈部浅表淋巴结未扪及肿大，面色可，口唇不绀，皮肤未见皮疹。咽红中，扁桃体I°肿大。两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，呼气延长不明显。心音有力，律齐，未及杂音。腹软，未及包块，肝脾无肿大，四肢活动自如，肌力肌张力正常。神经系统查体无异常。辅检：血常规示嗜酸性粒细胞计数 0.59 10^9/L , 嗜酸性粒细胞百分比 5.24 % , 淋巴细胞百分比 26.9 % , 中性粒细胞百分比 63.2 % , 白细胞计数 11.2 10^9/L ,示过敏状态，血象不高；尿常规示尿蛋白定性 +-  , 尿酮体 +-  , 镜检白细胞 0-1 /HP ,无明显异常；肝肾功能、电解质、心肌酶谱无异常，示内环境稳定；总免疫球蛋白IgE 76.10 IU/ml 。  今日主任查房，入院诊断：急性喘息性支气管炎。依据：1 病史：患儿朱辰逸，男，3岁，因“咳嗽气喘2天，加重1天”入院。结合相关现病史及既往史。2 昨日查体：咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°，充血，表面未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，可及喘鸣音及痰鸣音。3、结合相关辅检所示。婴幼儿哮喘的诊断比较困难，为容易统一诊断标准，故采用计分诊断法，凡年龄在3岁以内、哮喘反复发作者的计分原则：1. 哮喘发作≥3次，计3分；2. 肺部出现喘鸣音，计2分；3. 喘息突然发作，计1分；4. 有其他特应性病史，计1分；5. 1、2级亲属中有哮喘病史，计1分。评分原则：1. 总分≥5分，诊断为婴幼儿哮喘2. 喘息发作只有2次或总分≤4分，初步诊断可疑哮喘（喘息性支气管炎），如肺部有喘鸣音可做以下任一试验：①以沙丁胺醇气雾剂或沙丁胺醇水溶液雾化吸入后观察喘息或喘鸣音改变情况， 如减少明显者可加2分；②每次用1‰肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射，15-20分钟后若喘息缓解或喘鸣音明显减少的加2分。患儿符合1、2、3、4项，得分3+2+1+1+0=7分，按七版儿科学标准，已能诊断为婴幼儿哮喘，但患儿年龄小，谨慎起见暂不诊断。急性喘息性支气管炎主要症状为咳嗽、喘息、喘鸣音,主要鉴别诊断：1、喘息性支气管肺炎：典型肺炎有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿啰音，胸片可见斑片状阴影。喘息性支气管肺炎除此外伴有喘息。如患儿高热不退，咳嗽加重，予以胸片检查。2、急性毛细支气管炎：又称喘憋性肺炎，其临床表现酷以哮喘，其呼吸困难发生比较缓慢，对支气管扩张剂反应较差。患儿对支气管扩张剂反应可，故暂不考虑。3、气道异物：有异物吸入史，或异物吸入史不明、无上感而突然出现剧烈咳嗽，肺部呼吸音降低，继发感染可及痰鸣音或喘鸣音，表现为一侧肺不张或肺气肿体征。现患儿无明确异物吸入史，无痉挛性阵咳，故不考虑。4、支气管淋巴结结核：本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼吸困难，但无显著的阵发性发作现象。结核菌素试验阳性，X线胸片检查有助于诊断。患儿无结核接触史，且有明显喘息阵发性发作，故暂不考虑。5、Ridley综合征：左心衰竭可引起喘息样呼吸困难，以往叫心源性哮喘，多在夜间熟睡后1-2小时发作，轻度发作患儿自觉胸闷、气急可惊醒，坐起后呼吸困难逐渐消失。重度发作患儿坐起后仍然气急、咳嗽、哮喘。肺部听诊及干湿啰音、喘鸣音，心脏听诊及奔马律。患儿心脏听诊无异常，并且无其他心衰表现，故不考虑。6、急性传染病早期：急性呼吸道传染病早期可表现为支气管炎，但随着病情发展，会出现特征性皮疹、淋巴结肿大等典型表现，予以密切观察，不断鉴别。7、流行性喘憋性肺炎：小儿流喘肺炎是我国独特的流行性肺炎。肺部炎症较一般毛细支气管炎为重，住院病人中重型及极重型者较多。患儿无流行病学证据,且无严重呼吸困难，故不考虑。8、热带性嗜酸性粒细胞增多症：又称Weingarten综合征。本病多发生于丝虫流行地区，与丝虫感染有关。患儿起病前可有寄生虫病史。一部分病例的临床表现与哮喘病相似，有阵发性咳嗽及哮喘等症状。本地并非丝虫流行地区，无淋巴管炎等丝虫病体征，故不考虑。9、蛔虫性嗜酸细胞性肺炎：也叫蛔蚴性肺炎、蛔蚴性哮喘。为蛔虫病的一个阶段。蛔蚴移行至肺穿破微血管引起炎症反应。症状轻者此阶段被忽略。症状重者突然高热，发生哮喘，呼吸困难，甚至喘憋、唇指发绀、咳血痰。肺部体征正常或轻微异常。患儿无进食不洁饮食史，且此病少见，故不考虑。10、小儿慢性支气管炎急性发作、支气管扩张症：单纯性慢性支气管炎在小儿很少见，小儿慢性支气管炎一般与慢性鼻窦炎、增殖体炎、原发性或继发性呼吸道纤毛功能异常等有关联。可继发于重症腺病毒肺炎、麻疹肺炎、毛细支气管炎和肺炎支原体感染之后，也可由于长期被动吸烟削弱了呼吸道防御功能而发生。支气管扩张在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。患儿年龄小，可能性很小，且无相关病史，痰少，故不考虑。患儿现暂时诊断为急性喘息性支气管炎。急性支气管炎有并发支气管肺炎、中耳炎、鼻窦炎可能。患儿有病程迁延可能，急性支气管炎咳嗽一般持续7-10天，部分病人会迁延2-3周，或反复发作。患儿现无法判断感染病原体，故予以头孢替安 、痰热清联合抗感染；同时予以琥氢抗炎、丙卡特罗扩张支气管。嘱下级医师注意发热、咳嗽、咳痰、气促、喘息、皮疹、呕吐、腹泻等症状的出现及变化，注意肺部体征及传染病体征的出现，催促完善相关辅检，多观。相关情况已告知家属。患儿有哮喘高危因素，建议此次病愈后前往小儿哮喘专科门诊进一步诊治。

别**料

抗生素是否要按分级管理执行呢?

h****4

很好很详细，可是喘支跟毛支鉴别似乎有点难~上次好像看过一贴子说的两者鉴别~

d****i

喘支：小儿多有过敏性疾病史，哮喘症状，肺部哮鸣音为主，多反复发展，前期多有上感症状。毛支：多继发于上感，喘憋明显，呼吸快三凹征，肺部罗音和喘支差不多，有湿啰音。签别要点：有无三凹征，实际上两凹就行了。如果在呼吸科待过见多了哮喘病人就有心得了
--------------------
此消息发自android版爱爱医

儿**医

抗生素分级管理当然已经执行了，执行效果你也看见了

h****4

喘支：小儿多有过敏性疾病史，哮喘症状，肺部哮鸣音为主，多反复发展，前期多有上感症状。毛支：多继发于上感，喘憋明显，呼吸快三凹征，肺部罗音和喘支差不多，有湿啰音。签别要点：有无三凹征，实际上两凹就行了。如果在呼吸科待过见多了哮喘病人就有心得了
--------------------
此消息发自android版爱爱医
dahuihui 发表于 2012-10-17 16:10

                               
登录/注册后可看大图

    毛支刚发病也不见得就三凹明显吧~

家***多

很好很详细的鉴别诊断，是个高质量的上级医师查房

w****1

治疗要点一样，毛支，喘支，孝喘都得激素---抗生素—抗病毒。
--------------------
此消息发自android版爱爱医

温*岛

很好，学习了