求助----差点误诊的一个上消化道出血病例

c****a · 发表于 2012-10-12 16:54

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昨天我院新收一个病人：男性，57岁，因“呕血伴黑便2天”入院。问病史，有胃溃疡病史数十年，平素饮酒每日500ML不等。间断服用胃药治疗，具体用药不详。一个星期前因头晕、咳嗽在当地诊所治疗，诊断高血压病、上呼吸道感染，给予硝苯地平缓释片，血塞通片、感冒通片，阿莫西林等药物治疗。于昨天起出现呕血2次，量少，解黑便3次，量也不多，呈柏油样便。同时伴有头晕，心悸，心慌，无腹痛，腹胀，当时未重视。于今天晨起再次解黑便5次，量仍不多,且此次无伴呕血。也无诉腹痛，腹胀。自觉乏力，口渴，头晕，心悸，心慌加重。遂来我院就诊。当时查体：P110次/分,BP120/80mmHg,神清,心肺检查无异常.腹平软,全腹无压痛及反跳痛,无肌紧张.肝脾未及,移动性浊音阴性.当时就急查血常规,血红蛋白125G,红细胞压积,红细胞总数均未见异常..B超检查未见异常.(当时考虑患者病情还算稳定,就择明日行胃镜检查)就给抗炎,保护胃粘膜,止血等对症支持治疗.于晚上,患都突然出现大呕血3次,伴大量血块,之后出现烦躁不安.神志不清:遂急查胃镜,示胃溃疡并穿孔.立急急诊手术治疗.
我不解的是,为什么患者出现了穿孔,但切没有腹膜炎的体征.有哪位可以解释一下呢.谢谢.

x****u · 发表于 2012-10-12 17:13

本帖最后由 xuxiangyouzou 于 2012-10-12 17:14 编辑

2种可能，1.已穿孔，但穿孔部位流出血液和胃液混合物，**性低，或者穿孔部位覆着血凝块阻止胃内容物流出。
2.本来没穿孔，胃镜检查时送气胃内压升高致穿孔。

吕*林 · 发表于 2012-10-12 17:33

同意二楼的分析

c****a · 发表于 2012-10-12 21:33

回复 2# xuxiangyouzou

第二种假设是不可能的.因为胃镜所见穿孔的面积很大了.而且病人已经是在两前天就开始呕血好几次了了.据说量有500ML以上呢.一直呕吐出来的物体,病人一直以为是吃了青菜所致.直到来我院住院,我们跟他说是胃出血,他都还不相信呢.不过奇怪的是,除了病人本身所说的头晕,还有心悸,每次上厕所后,都会觉得头晕眼花.外,无其它不适,特别是腹部的体征,一点都体现不出来

h****2 · 发表于 2012-10-12 21:54

患者都出现头晕心悸了，失血量起码在1000ml，血常规竟然没有明显的异常吗？

c****a · 发表于 2012-10-13 08:22

回复 5# haidan292

是的,没有异常.血压也没有变化

l****0 · 发表于 2012-10-13 12:03

昨天我院新收一个病人：男性，57岁，因“呕血伴黑便2天”入院。问病史，有胃溃疡病史数十年，平素饮酒每日500ML不等。间断服用胃药治疗，具体用药不详。一个星期前因头晕、咳嗽在当地诊所治疗，诊断高血压病、上呼吸道感染，给予硝苯地平缓释片，血塞通片、感冒通片，阿莫西林等药物治疗。于昨天起出现呕血2次，量少，解黑便3次，量也不多，呈柏油样便。同时伴有头晕，心悸，心慌，无腹痛，腹胀，当时未重视。于今天晨起再次解黑便5次，量仍不多,且此次无伴呕血。也无诉腹痛，腹胀。自觉乏力，口渴，头晕，心悸，心慌加重。遂来我院就诊。当时查体：P110次/分,BP120/80mmHg,神清,心肺检查无异常.腹平软,全腹无压痛及反跳痛,无肌紧张.肝脾未及,移动性浊音阴性.当时就急查血常规,血红蛋白125G,红细胞压积,红细胞总数均未见异常..B超检查未见异常.(当时考虑患者病情还算稳定,就择明日行胃镜检查)就给抗炎,保护胃粘膜,止血等对症支持治疗.于晚上,患都突然出现大呕血3次,伴大量血块,之后出现烦躁不安.神志不清:遂急查胃镜,示胃溃疡并穿孔.立急急诊手术治疗.
我不解的是,为什么患者出现了穿孔,但切没有腹膜炎的体征.有哪位可以解释一下呢.谢谢.
chenzxia 发表于 2012-10-12 16:54

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胃溃疡出血，并发穿孔。

临床上有明显出血症状，并发穿孔也不奇怪，很多胃穿孔没有明显的腹膜**征体征，这种病人就容易误诊。

该患者诊断及治疗及时，避免了不必要的麻烦。

f****8 · 发表于 2012-10-13 15:47

?
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此消息发自android版爱爱医

c****a · 发表于 2012-10-13 20:33

回复 7# lsl970130

是的，发觉做这行的，每时每刻都要多一个心眼。留意观察病情变化。要扩散思维。才能不误诊。学习了，谢谢大家的解答。

k****u · 发表于 2012-10-13 21:40

昨天起出现呕血2次，量少，解黑便3次，今天晨起再次解黑便5次，说明病情进展快，入院时应该警惕。。

j****0 · 发表于 2012-10-14 15:36

是否为胃后壁溃疡穿孔与胰腺粘连或被大网膜包裹呢？

c****a · 发表于 2012-10-15 22:14

回复 11# jwj4653080

没有。

z****4 · 发表于 2012-10-17 15:52

回复 5# haidan292

血常规不会那么快就改变的，做胃镜时候血常规可以无改变

琴**中 · 发表于 2012-10-18 10:18

1、从楼主提供的病史看，胃镜的检查是在病情突然变化，大出血后作的。
2、我自己见到的病人，一般有胃病的患者心律都不快，一般都是在60+次左右，60多次的心律，每搏量不够的话，这样的病人常常会组织供血供氧不足，出现头晕，收缩压一般在100以下。因此，患者蹲位或者是其他使血液集中在下半身时的**时，头晕症状更加明显。
3、没有出现腹膜**征，我认为：穿孔流出的物质被局限了，或者流出物质还没有达到令患者出现腹膜**征的程度。

海**生 · 发表于 2012-10-18 10:52

嗯。学习下

s****g · 发表于 2012-10-22 00:56

消化性溃疡穿透胃或肠壁全层，被邻近组织或器官所阻隔，末与腹腔相通，而粘连穿透入邻近器官，或形成包裹，称为穿透性溃疡(或包裹性穿孔)。

w****r · 发表于 2012-10-30 12:16

真心希望能有更多的专家来到我们***，帮助患者解疑答惑

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