2010年年美国疾病控制中心淋病治疗指南

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·标准·方案·指南·2010年年美国疾病控制中心淋病治疗指南樊尚荣，许丽璇（编译）作者单位：广东省深圳市，北京大学深圳医院妇产科（樊尚荣）；汕头大学医学院（许丽璇）1.青少年和成人淋病奈瑟菌感染在细菌特性传播疾病（STD） 中，淋病为第二常见疾病。淋病奈瑟菌（NG）引起的成年男性尿道炎表现出来的临床症状虽使他们很快地寻找有效的治疗方法，预防了严重后遗症的发生，但却不足以快到阻止疾病的传播。在成年女性中，NG感染临床症状不典型，一般在出现并发症时才能发现（ 例如盆腔炎）。盆腔炎可致输卵管疤痕形成，引起不孕或宫外孕。1.1诊断考虑1.1.1 革兰染色涂片摇男性尿道分泌物涂片革兰染色，镜下可见大量多形核白细胞，多个多形核白细胞内可见数量多少不等的革兰阴性双球菌，特异性跃怨怨豫，敏感性跃怨缘豫。革兰染色涂片对宫颈管、直肠和咽部感染检出率低，不推荐应用。1.1.2 培养 标本在选择培养基上培养，可明确诊断，并可以做药敏试验，可应用于各种临床标本。对从治疗失败病例分离的菌株，要做药敏试验。1.1.3 FDA批准培养和核酸杂交实验（NAATS） 以女性宫颈或男性尿道拭子为标本，NAATS可用于检测多种多样的标本式样，包括宫颈拭子、**拭子、尿道拭子（ 男性）、尿液标本（女性与男性）。而NAATS用于检测直肠、咽部与结膜标本未经FDA批准。通常NAATS检测生殖道和非生殖道NG的敏感性优于培养。如果怀疑或证明治疗失败，临床医生需要同时行细菌培养和药敏试验。1.1.4 对所有的淋病患者测试其他STD，包括沙眼衣原体、梅毒和人免疫缺陷病毒（HIV）。1.1.5 耐喹诺酮NG（QRNG）美国不再建议喹诺酮类用于治疗淋病和相关感染。1.2 治疗方案1.2.1 单纯性子宫颈、尿道和直肠NG感染推荐方案：●头孢曲松250mg，单次肌注。或●头孢克肟400mg，单次顿服。或●单剂量注射性头孢菌素方案加阿奇霉素1g，单次顿服。或●强力霉素100mg，口服，每日两次，连用7天。头孢曲松250mg单次肌注在尿道和直肠感染治愈率为99.2%，咽喉感染治愈率98.9%，目前推荐使用250mg的头孢曲松（超过125mg）治疗单纯性子宫颈、尿道和直肠NG感染。主要基于以下原因：（1） 菌株日益广泛的地理分布表明体外头孢菌素类敏感性降低；（2） 有头孢曲松治疗失败的案例；（3） 咽部感染时头孢曲松250mg治疗可改善疗效（这通常是无法识别）(4）单一一致的治疗方案有其实用性（无论是否涉及实际解剖位置）。虽然可以口服头孢克肟，但它在咽部晕郧感染时疗效有限，治疗前应询问有无口腔的性接触，如果答案是肯定的，应使用头孢曲松治疗。单剂量注射性除头孢曲松外的头孢菌素方案安全且对单纯性泌尿生殖道和**直肠NG感染高度有效。包括：头孢唑肟500mg肌注；头孢西丁2g肌注，加丙磺舒1g口服；头孢噻肟500mg肌注。泌尿生殖道感染时注射性头孢菌素方案疗效均不超过头孢曲松方案，且其他头孢菌素方案对咽部感染疗效不太确定。替代方案：一些证据显示，口服头孢泊肟酯（cefpodoxime）400mg可作为单纯性泌尿生殖道淋病的替代疗法。此方案满足了对泌尿生殖道感染疗效的替代方案的最低标准（临床试验疗效≥95%），在一项尚未发表的临床试验中，口服头孢泊肟400mg治疗泌尿生殖道和直肠感染的治愈率为96.6%，但对咽部感染治疗率为70.3%。口服头孢泊肟酯200mg对泌尿生殖道和直肠感染的治愈率为96.5%，符合替代方案的标准。对于咽部感染，无论是200mg还是400mg疗效均不满意。壮观霉素，对单纯性泌尿生殖道和直肠感染治愈率为98.2%，对咽部感染治愈率为51.8%。阿奇霉素2g口服对单纯性NG感染治愈率为99.2%，但能致NG对大环内酯类抗生素耐药，应限制其使用，阿奇霉素1g口服治疗单纯性淋病比口服2g更容易产生耐药性，均不推荐使用。 1.1.2 单纯性咽部NG感染推荐方案：●头孢曲松250mg，单次肌注。或●阿奇霉素1g，单次顿服。或●强力霉素100mg，1次/d，连用7天。如果沙眼衣原体感染未排除，治疗沙眼衣原体感染。随诊：单纯性咽部晕郧感染按以上推荐方案或替代方案治疗后无需常规评价治疗效果，治疗后仍持续有症状者予培养检查评价疗效，对治疗失败患者分离的菌株做抗生素敏感试验。1.2.3 NG结膜炎 推荐方案：头孢曲松1g，单次肌注。用0.9%氯化钠溶液冲洗感染眼睛一次。NG结膜炎应视同合并沙眼衣原体感染，治疗方案同上。1.2.4 播散NG感染（DGI）DGI系由于NG菌血症感染所致，推荐住院治疗。推荐方案：●头孢曲松1g，肌注或静脉注射，每24h一次。替代方案：●头孢噻肟1g，静脉注射，每8h一次。或●头孢唑肟1g，静脉注射，每8h一次。上述治疗持续到症状改善后24-48h，改为头孢克肟400mg口服，2 次/d，再继续治疗至少1周。推荐方案尚无治疗失败的报告。1.2.5 NG脑膜炎和心脏内膜炎 推荐方案：头孢曲松1-2g，静脉注射，每12h一次。治疗脑膜炎的疗程为10-14d；治疗心内膜炎的疗程为止少4周。治疗复杂DGI需咨询相关专家。1.3 其他问题1.3.1 性伴的处理 对患者最近（60d内） 接触的性伴进行NG和衣原体感染评价和治疗。在完全治愈前避免性接触。对不可能前来检查患者的性伴提供抗NG和衣原体感染的药物进行流行病学治疗。男特性接触人群（MSM） 容易存在未确诊的其他性病或HIV感染，上述原则不用于MSM患者性伴的处理。1.3.2 NG和沙眼衣原体混合感染 NG感染常常合并沙眼衣原体，推荐治疗NG感染时常规进行抗单纯性生殖沙眼衣原体感染治疗。对合并NG和沙眼衣原体感染患者，有限数据表明，口服头孢类抗生素时合并使用阿奇霉素的双重治疗有助于提高咽喉感染的疗效。1.3.3 过敏、不能耐受和不良反应 有对青霉素过敏史的患者对第一代头孢素类过敏发生率为5-10%，而对第三代头孢素类发生过敏者较少。故禁忌使用头孢菌素类患者只限于对青霉素类有严重过敏史。但由于对头孢素类严重过敏的淋病患者，有关替代疗法的数具有限，治疗这类患者应向传染病学专家咨询。阿奇霉素2g口服对单纯性NG感染有效，但由于其容易造成对大环内酯类抗生素耐药，应限制使用。在大多数临床治疗中，头孢菌素脱敏治疗不切实际。1.3.4 怀孕 怀孕期首选头孢菌素方案或替代方案，由于在美国壮观霉素并没有上市，不能耐受头孢菌素者可选用阿奇霉素2g单次顿服。对怀疑或诊断为沙眼衣原体感染者选择阿奇霉素或阿莫西林治疗。即：阿奇霉素2g，一次顿服。或阿莫西林，500mg，口服，3次/d，共7天。1.3.5 HIV感染 治疗方案同未感染HIV者。1.3.6 疑似头孢菌素治疗失败或耐药 无论是口服还是注射头孢菌素，均有疑似治疗失败的报道。因此，临床或者感染者体外实验怀疑治疗失败者应向传染病学专家咨询，进行培养和抗生素敏感实验，至少250mg头孢曲松肌注和静脉注射对患者及其性伴重复治疗，并通过国家和地方卫生局向疾病预防控制中心（CDC）上报。2 新生儿和儿童NG感染2.1 新生儿NG眼炎2.1.1 诊断考虑 新生儿NG眼炎主要见于未接受眼炎预防、母亲无产前检查或母亲有性病史婴儿。取眼部分泌物培养或涂片检查可建立诊断。2.1.2 治疗方案 推荐方案：头孢曲松25-50mg/kg（总量不超过125mg），单次肌注或单次静脉注射。2.1.3 随诊 NG眼炎患儿需要住院治疗和评价有无散播性感染（例如败血病、关节炎和脑膜炎）。2.1.4 母亲及其性伴 对患儿的母亲及其性伴进行评价与治疗。2.1.5 新生儿眼炎预防 推荐方案：红霉素（0.5%） 眼药膏，外用1次。无论是**分娩或者剖宫产，应在新生儿出生后立刻使用，理论上，一人一管，防止交叉使用。美国已不再生产硝酸银与四环素眼药膏，杆菌肽无效，碘伏尚无结论，如果无法使用红霉素软膏，对于高危新生儿可用头孢曲松25-50mg/kg，肌注或静脉注射，单剂量不超过125mg。2.2 婴儿DGI和NG头皮脓肿推荐方案：●头孢曲松25-50mg/kg/d静脉注射或肌注，共7天，对脑膜炎者治疗10-14天。●头孢噻肟25mg/kg，q12h，静脉注射或肌注，共7d，对脑膜炎者治疗10-14d。2.3 母亲感染NG婴儿的预防性治疗2.3.1 推荐方案 头孢曲松25-50mg/kg，单次静脉注射或肌注，不超过125mg。2.3.2 随诊 无需继续检查。2.3.3 母亲及其性伴 对患儿的母亲及其性伴进行评价及治疗。2.4 儿童NG感染2.4.1 诊断考虑 由于诊断儿童NG感染有法律意义，只选用培养法诊断。2.4.2 治疗方案●对于体重>45kg患儿，推荐方案同成人。●对于体重≤45kg的单纯性NG外阴**炎、子宫颈炎、尿道炎、咽炎或直肠炎患儿，推荐方案：头孢曲松125mg，单次肌注。●对于体重≤45kg合并菌血症或关节炎患儿，推荐方案：头孢曲松50mg/kg（最大剂量1g）肌注或静脉注射，1次/g，共7d。●对于体重>45kg合并菌血症或关节炎患儿，推荐方案：头孢曲松50mg/kg，单次肌注或静脉注射，1次/d，连用7d。2.4.3 随诊 如果应用头孢曲松治疗，无需继续培养评价疗效。2.4.4 注意事项 对儿童患者只推荐头孢菌素肠外给药（如头孢曲松可），头孢噻肟仅用于治疗儿童NG眼炎。没有数据显示头孢克肟可用于治疗儿童NG感染。对有NG感染的所有儿童评价是否合并感染梅毒和沙眼衣原体。摘译自：CDC Sexually Transmitted DiseasesTreatment Guidelines 2010[J].MMWR,2010,59[RR12]:40-55 (疾病预防控制中心性病治疗指南)译者点评：新指南与2006年版指南比较，有以下更新：青少年和成人单纯性子宫颈、尿道和直肠NG感染和单纯性咽部NG感染的头孢曲松方案将头孢曲松125mg单次肌注，更新为头孢曲松250mg单次肌注。由于NNG对喹诺酮类抗生素耐药，新指南中取消了所有类型淋病的喹诺酮类抗生素治疗方案。在美国，由于不再生产四环素眼药膏（5%）和硝酸银眼药膏，新指南中仅推荐应用红霉素眼药膏（0.5%）外用预防新生儿眼炎。我国现有的指南与美国和其他国家及组织的不同，对推荐淋菌性子宫颈炎和妊娠期淋病的大观霉素方案为大观霉素4g一次肌注，需要高质量的临床研究证明这一推荐的合理性。（收稿日期：2011-1-12）（本文编辑：闫行敏）                —— Chinese GeneralPractice  （中国全科医学）——                     2011年3月 第14卷第3A期