重症普通上感主任查房

儿**医

2012-10- 副主任医师查房
患儿无热，无皮疹，无明显乏力，无四肢酸痛，无咳嗽，无气喘气促，无声嘶，无鼻塞流涕，无尿频尿痛，无腹泻呕吐，无头痛，无咽痛，无耳鸣耳痛，无腹痛，纳眠可，大小便正常。查体：神清，精神可，呼吸平，无吸凹，面色可，巩膜无黄染，全身未及皮疹及出血点，淋巴结未及肿大，口唇不绀，口腔黏膜光滑，咽红充血，扁桃体I°肿大，隐窝间无脓点，表面无明显分泌物；颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，未及罗音。心音有力，律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾无肿大。肠鸣音正常。四肢活动自如，关节无红肿，肌力、肌张力正常。神经系统查体无异常。辅检：门诊血常规示血象高；尿酮体 1+  , 镜检白细胞 1+ /HP , 白细胞酯酶 1+ ，无明显异常；粪常规示粘液少许 ,大便性状糊状 ，无明显异常；肌酸激酶同工酶MB 53.7 U/L，示心肌损害，择日复查；肝肾功能正常；钠 131.6 mmol/L ,稍低，予以加强补钠，二氧化碳 16.6 mmol/L，轻度酸中毒，考虑与高热有关；抗“0” 51.6 U/ml，ASO阴性，排除近期A群溶血性链球菌感染。
今日主任查房，考虑诊断急性上呼吸道感染，依据：
1 病史：患儿5岁，因“发热半天”入院。结合现病史及既往史。
2 查体：咽充血扁桃体I°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
3、结合辅检所示。
鉴别诊断：
1、急性传染病早期：上感常为脑炎及各种传染病如麻疹、流脑、百日咳、猩红热等的前驱症状，目前暂无明显相关临床表现，拟继续观察病情不断鉴别。
2、不典型尿路感染：可无明显泌尿系表现，主要表现为高热等全身中毒症状，现患儿无尿频、尿痛等，尿常规无明显异常，故不考虑。
3、肺炎早期：肺炎一般有肺部体征，上感可为肺炎早期，此时肺部体征可能尚未出现，如患儿持续高热超过5天，咳嗽加重，须拍片助诊。
4、流感：全身中毒症状明显，如高热、头痛、四肢酸痛等；局部症状如流涕、咳嗽较轻。患儿无典型表现，必要时予以呼吸道病原体检查。
5、过敏性鼻炎：全身症状不重，喷嚏、流涕、鼻塞等局部症状明显，病程较长，反复发作。患儿有明显发热，故不考虑。
6、急性白血病：小儿常见为急性淋巴细胞白血病，发病高峰3-4岁，最初表现可为上感症状，然后出现无力、骨关节疼痛，随着病情发展，逐渐出现贫血、出血、感染等典型症状，血象表现为白细胞改变，淋巴细胞比例增多为重要征象，贫血一般为正细胞正色素性，确诊依靠骨髓穿刺。
7、病毒性心肌炎：多见于柯萨奇病毒感染，早期表现为上感，后出现心肌酶升高，心电图显示明显心律失常，有乏力、苍白、心悸、胸闷、肌痛等症状，表现为急慢性心功能不全或心脑综合征，有奔马律或心包炎表现，心脏扩大。患儿虽然心肌酶谱偏高，但无典型症状及体征，故暂不考虑。但有并发可能，择日复查心肌酶谱。
8、化脓性扁桃体炎：表现为扁桃体充血肿大，表面见脓性分泌物，剧烈咽痛，常放射至耳部，炎症波及咽鼓管可引起耳闷、耳鸣、耳痛，如为链球菌感染引起，高热、恶寒、恶心、呕吐、腹痛等全身症状明显。如为葡萄球菌引起，扁桃体肿大较显著。患儿起病时全身症状明显，但扁桃体隐窝无脓点，表面无化脓，咽痛不明显，扁桃体肿大不严重，ASO阴性，故不考虑。
今日主任查房后分析，患儿现暂时诊断为急性上呼吸道感染（急性卡他性咽扁桃体炎）。患儿无特殊上感表现，考虑为普通上感；患儿起病时高热等全身中毒症状明显，且CK-MB升高，故考虑为重症上感。上感并非简单疾病，有产生肠系膜淋巴结炎、中耳炎、鼻窦炎、颈部淋巴结炎、心肌炎、肾炎、风湿热等多种并发症可能，须予以密切观察，及时处理。上感热程2-3天至1周左右，如产生并发症有延长可能。门诊血常规示血象高，考虑细菌感染可能性大，但无法排除病毒感染，故予以头孢替安、热毒宁联合抗感染治疗；注意症状体征变化，控制体温以防热惊发生，继续完善相关辅检；相关情况已与家属沟通。

别**料

2012-10- 副主任医师查房
患儿无热，无皮疹，无明显乏力，无四肢酸痛，无咳嗽，无气喘气促，无声嘶，无鼻塞流涕，无尿频尿痛，无腹泻呕吐，无头痛，无咽痛，无耳鸣耳痛，无腹痛，纳眠可，大小便正常。查体：神清，精神可，呼吸平，无吸凹，面色可，巩膜无黄染，全身未及皮疹及出血点，淋巴结未及肿大，口唇不绀，口腔黏膜光滑，咽红充血，扁桃体I°肿大，隐窝间无脓点，表面无明显分泌物；颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，未及罗音。心音有力，律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾无肿大。肠鸣音正常。四肢活动自如，关节无红肿，肌力、肌张力正常。神经系统查体无异常。辅检：门诊血常规示血象高；尿酮体 1+  , 镜检白细胞 1+ /HP , 白细胞酯酶 1+ ，无明显异常；粪常规示粘液少许 ,大便性状糊状 ，无明显异常；肌酸激酶同工酶MB 53.7 U/L，示心肌损害，择日复查；肝肾功能正常；钠 131.6 mmol/L ,稍低，予以加强补钠，二氧化碳 16.6 mmol/L，轻度酸中毒，考虑与高热有关；抗“0” 51.6 U/ml，ASO阴性，排除近期A群溶血性链球菌感染。
今日主任查房，考虑诊断急性上呼吸道感染，依据：
1 病史：患儿5岁，因“发热半天”入院。结合现病史及既往史。
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儿科庸医 发表于 2012-10-12 00:10

                               
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    普通疾病也重点分析很好，{MOD}！

s****w

很不错的点评。。。。。。。。。。

t****l

学习学习一下···

y****0

鉴别诊断写的很详细

宏*哥

谢谢，基层需要啊