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一、概述
OGIB指常规消化内镜检查(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与**直肠至回盲瓣的结肠镜)和x线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显性出血,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性,后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。OGIB占消化道出血的3%~5%,其可能的多数病因见表1。
二、OGIB的诊断方法与评价
(1)病史和体格检查: 对OGIB患者首先应仔细询问病史(包括目前症状、既往史、用药史、家族史等)。如果患者有消瘦或梗阻症状,提示小肠疾病的可能性大;而老年患者如有肾病或结缔组织病等,则血管病变的风险较高。
(2)内镜检查: 1.常规内镜:常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜检查,为OGIB的初步检查。初次检查时可能因病灶微小、位置隐蔽或检查者经验不足等造成漏诊,易被漏诊的病变有血管扩张、息肉、Cameron糜烂和位于视野盲区的病变等。初次检查阴性的患者必要时可重复内镜检查,有助于提高诊断率及减少漏诊率。 2.胶囊内镜(capsule endoscopy,CE):目前CE检查已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。 3.小肠镜:小肠镜与CE检查在OGIB诊断中有互补作用,当CE发现可疑病灶或有CE检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。
(3)CT/MRI小肠影像学检查: CT/MRI小肠影像学检查作为非侵入性检查,易被患者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价,观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况,并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系,有利于手术前的评估,适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为0GIB筛查。MRI检查虽无X线射线,软组织分辨高,但相对费时,且目前空间分辨率尚不如CT检查,因此目前OGIB的小肠影像学检测主要推荐CT检查。
(4)血管造影: 血管造影是一项有创性检查,适用于活动性出血(出血速率≥0.5ml/min)患者,对OGIB的诊断率约为40%。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗,止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露,同时有肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症发生的可能。
(5)核素扫描: 核素扫描仅对活动性出血(出血速率≥0.1~0.5 ml/min)有诊断价值
(6)小肠钡剂检查: 小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对OGIB的诊断率不高,且假阴性率较高。其对OGIB的诊断率约为10%~21%,优于全小肠钡剂造影。随着小肠CT、小肠MRI、CE及DBE的发展,小肠钡剂检查在小肠疾病诊断中的地位正在逐步降低。
(7)外科手术和术中内镜检查: 外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE检查或大出血者。见表2。
三、OGIB诊断流程 2007年我国消化病专家根据国情,对美国胃肠病学会提出的0GIB诊断和处理流程进行修改。制定了我国的OGIB诊断和处理推荐流程,见图1。考虑近年来小肠镜检查和CT等影像技术的发展与成熟,建议可将小肠CT、CE、小肠镜等共同列为小肠的主要检查技术。
四、0GIB的治疗 1.支持治疗:对于0GIB患者的治疗,尤其对急性大出血患者,应先复苏再明确诊断。首先要根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况给予适当的补液及输血治疗,以维持生命体征并创造条件进行病因诊断。大多数慢性或间歇性出血患者都会存在不同程度的缺铁性贫血,因此必须给予补铁治疗以纠正贫血。 2.药物治疗:病变部位不明或病变弥漫,不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗及治疗无效者,可考虑药物治疗。①性激素,如炔雌醇和炔诺酮等,其预防消化道血管扩张出血复发的疗效仍存在争议,一方面其疗效未能得到多中心安慰剂对照临床研究的证实,另一方面长期激素治疗存在不良反应,尤其是心血管不良反应。②生长抑素及其类似物(如奥曲肽),对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的OGIB有一定的治疗作用,其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关。③沙力度胺,为谷氨酸衍生物,对血管扩张引起的OGIB有效,可能与其抗血管生成作用有关。沙力度胺虽价格低廉,但存在一定的不良反应,如周围神经病变、深静脉血栓等。沙力度胺禁用于生育期女性。④**,有病例报告发现其能控制消化道黏膜弥漫性出血。 3.内镜下治疗:对DBE检查发现病变者,可同时治疗小肠血管损害且维持缓解时间较长n利。 4.血管造影下栓塞等治疗:主要用于OGIB急性大量出血。方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。 5.病因治疗;OGIB的治疗主要还是病因治疗,一旦病因明确,即针对病因进行治疗。
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