胰腺炎血淀粉酶及脂肪酶降致正常后出现急性肾衰

新***刚

不是我管的病人，我把病例传上来，大家分析一下，患者肾衰的原因。

2012-09-23 08:10 首次病程记录

根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：

①男，72岁，退休职工，以“上腹痛痛1天”为主诉急诊入院;有“气管炎”病史十余年；有“心肌梗死”病史6年，在山东聊城某医院行支架置入。

②1天前食用油腻食物后出现上腹部疼痛不适，伴干呕、心慌，呈间断性钝痛，可忍受，每次持续10-30分钟，休息不能缓解，无肩背部及四肢放射痛，无意识障碍、大小便失禁、抽搐、呕吐等，自服“速效救心丸”后仍不能缓解，急到当地县医院诊治，考虑“心绞痛”，给予输液治疗（具体用药用量不详）四小时，症状无减轻，转至×××人民医院诊治，经检查考虑诊断“1.胆囊结石 胆囊炎2.急性胰腺炎 3.心绞痛”，给予输液治疗（具体过程不详），效差。为求进一步诊治急来我院，以“1.腹痛待查：急性胰腺炎？胆囊炎？2.冠心病”收住我科。发病来，神志清，精神差，未进食，无大便，未排气，小便正常。

③查体：T37.4℃,P105次/分，BP116/77mmHg，SPO296%，神志清，精神差，急性病容，推入病房，查体合作。带入胃肠减压管在位通畅，引流出黄色乳糜样内容物，量中等。唇无发绀。颈软。带入右锁骨下静脉留置管，在位通畅。桶状胸，自主呼吸促，双肺呼吸音粗，右闻及少许湿啰音。心律齐，无杂音。腹平，腹肌不紧，上腹部压痛明显，以剑突下至肚脐上为主，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区轻叩击痛，墨菲氏征阳性，腹水征未引出，肠鸣音消失。四肢活动度可，病理征未引出。带入尿管。

④辅助检查：（2012-09-22 ×××人民医院）血常规：WBC14.94x10^9/L，N62.8%，HGB106g/L，PLT427x10^9/L；淀粉酶3164U/L；心肌酶谱：CK991U/L，CKMB63U/L；彩超：胆囊壁水肿，腹腔积液，胰腺显示不清；腹部CT：急性胆囊炎，胆囊结石，腹腔积液，胆总管下段可疑结石，肝内外胆管扩张，右侧胸腔积液，胰头增大。

初步诊断：1.腹痛原因待查：①急性胰腺炎？②胆囊结石，胆囊炎？③冠心病 心绞痛？④其他 2.冠心病 PCI术后 3.胸腔积液 4.腹腔积液 5.慢性支气管炎。诊断依据：①72岁男性，以“上腹痛痛1天”主要症状；②有“心肌梗死”病史6年，在山东聊城某医院行支架置入；③查体：神志清，精神差，急性病容，带入胃肠减压管在位，引流出黄色乳糜样内容物，量中等。腹平，上腹部压痛明显，以剑突下至肚脐上为主，无反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征未引出，肠鸣音消失；④（2012-09-22 ×××人民医院）血常规：WBC14.94x10^9/L，N62.8%，HGB106g/L，PLT427x10^9/L；淀粉酶3164U/L；心肌酶谱：CK991U/L，CKMB63U/L；彩超：胆囊壁水肿，腹腔积液，胰腺显示不清；腹部CT：急性胆囊炎，胆囊结石，腹腔积液，胆总管下段可疑结石，肝内外胆管扩张，右侧胸腔积液，胰头增大。

鉴别诊断:(1)胃十二指肠溃疡急性穿孔：根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状。体格检查时有明显的腹膜**征，特别是肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下有游离气体，即能确诊。 (2)急性阑尾炎：通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。当炎症加重时可表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。(3)右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会**、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。

针对病情制定以下诊疗计划：1.心电监护，密切观察病情及生命体征变化；2.完善相关检查，辅助诊断；3.抗炎、化痰、抑酸、抑制腺体分泌及营养心肌、补充营养药物应用；4.病情告知家属，书面告病危。

主治医师：×××

2012-09-24 09:35　　　　　×××主治医师查房记录

患者仍腹痛，觉腹胀、恶心，伴咳嗽、咳痰、发热，体温最高37.6℃，痰为白粘痰，可咳出，无呕吐、咳血、抽搐、昏迷，无大便，给予开塞露灌肠后仍未排气，未进食，夜间腹痛加重，请肝胆外科医师会诊，考虑：①胆源性胰腺炎②胆囊穿孔不排除，建议积极术前准备，给予解痉止痛处理。入科后入水量3887ml，出水量1440ml，引流胃液210ml。今晨查体:体温37℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压116/73mmHg，神志清，精神差，自主呼吸较前平稳。双肺呼吸音粗，闻及少量痰鸣音及哮鸣音。心脏听诊可。腹部稍隆起，全腹压痛，以剑突下至脐周明显，反跳痛存在。肠鸣音消失。双下肢无水肿。各化验检查结果回示：白细胞数13.910^9/L;红细胞4.210^12/L;血红蛋白136.0g/L;血小板总数16110^9/L;中性粒细胞%93.6%;淋巴细胞%2.8%;淀粉酶1800U/L;酮体+-;隐血+++;红细胞1,981.98/ul;白细胞207.90/ul;凝血酶原时间13.20S;凝血酶原时间活动度78.10%;国际标准化比率1.15;活化部分凝血活酶时间43.20S;纤维蛋白原2.48g/L;凝血酶时间21.30S;D—二聚体1.46mg/L;纤维蛋白原降解产物10.80ug/ml;N端脑钠肽570pg/ml;超敏肌钙蛋白< 0.01ug/l;肌红蛋白103ug/l;肌酸激酶同工酶57.29ng/ml;钾4.1mmol/L;钠129mmol/L;氯97mmol/L;钙1.80mmol/L;磷0.90mmol/L;二氧化碳28mmol/L;尿素4.1mmol/L;肌酐85.7umol/L;尿酸318umol/l;谷丙转氨酶257U/L;谷草转氨酶215U/L;r-谷氨酰转肽酶337U/L;总蛋白60.0g/L;白蛋白34.0g/L;球蛋白26.0g/L;白球比1.3;总胆红素34umol/L;结合胆红素3umol/L;未结合胆红素31umol/L;肌酸激酶1335.0U/L;CK同工酶MB56U/L;淀粉酶1200U/L;脂肪酶1820U/L;乳酸脱氢酶907U/L;碱性磷酸酶121U/L;胆碱酯酶5987.9U/L。×××主治医师查房，追问病史，年轻时曾有“肺结核”史，经治后痊愈，指示：患者淀粉酶、脂肪酶明显增高，支持胰腺炎诊断，结合患者病史、体征及现有辅助检查结果，诊断考虑：1.急性胰腺炎2.胆囊结石，胆囊炎3.冠心病 PCI术后 4.胸腔积液 5.腹腔积液 6.慢性支气管炎，给予抗炎、化痰、抑酸、抑制腺体分泌及营养心肌、补充营养药物应用，并输入血白蛋白针；患者低钠，注意补充，维持水电解质稳定。继续吸氧、监护病情及生命体征变化，必要时再联系外科协助诊治。已执行。

主治医师：×××

2012-09-25 09:50　　　　　×××主任医师查房记录

今日随×××主任医师查房。患者病情神志清，精神差，痛苦貌，诉腹胀明显，伴腹痛、恶心，仍低热，体温37.5℃左右，未进食，无呕吐、抽搐及意识障碍，仍未排便、排气，开塞露灌肠一次，无大便排出。夜间入眠差。24小时入水量3799ml,小便量1500ml，胃肠减压管引流出黄褐色液体550ml。测体温36.3℃，脉搏94次/分，呼吸25次/分，血压118/71mmHg，SPO299%。自主呼吸稍促，唇无发绀。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及中量哮鸣音及痰鸣音。心律齐，无杂音。腹部稍隆起，腹肌无明显紧张，全腹压痛，肠鸣音消失，腹水征可疑。各化验检查结果回示：淀粉酶586U/L;白细胞数13.910^9/L;红细胞4.210^12/L;血红蛋白136.0g/L;血小板总数16110^9/L;中性粒细胞%93.6%;淋巴细胞%2.8%;胸腹部CT结果：1.右下肺炎症2.右侧胸腔积液3.胆囊炎、胆囊窝积液4.胰腺多发钙化5.脾脏小囊肿6.腹腔、盆腔少量积液。孙主任查房后指示：患者出现呼吸系统、心脏功能及胃肠功能损害，符合重症胰腺炎诊断，检查胸片了解肺部变化，并加用左氧氟沙星抗炎及多索茶碱平喘治疗，继续抗炎、化痰、抑酸、抑制腺体分泌及营养心肌、补充营养药物治疗，患者腹胀明显，给予灌肠处理，必要时再请外科会诊，协助治疗。已执行。

主治医师：×××

2012-09-26 09:17　　　　　×××主治医师查房记录

今日患者患者仍诉腹胀、腹痛，伴咳嗽、咳黄痰、低热，痰多粘稠不易咳出，腹胀情况较昨天稍减轻，体温最高37.5℃，可自行降至正常。仍未大便，未排气。小便正常。夜间间断入眠。24小时入水量3056ml，小便量3050ml，引流胃液700ml，为黄褐色胃内容物，无血性及脓性液。今晨测体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸次18/分，血压120/71mmHg，SPO298%，神志清，精神有所好转，自主呼吸，唇无发绀。锁骨下静脉留置管在位通畅，无菌胶体覆盖，无渗出。双肺呼吸音粗，两肺闻及中量痰鸣音及少量哮鸣音，右肺较左肺痰鸣音明显。心脏听诊可。腹部稍隆起，腹肌较昨天稍软，全腹压痛，剑突下至脐上及右侧胆囊区明显。肠鸣音消失。双下肢无水肿。各化验检查结果回示：钾4.66mmol/L;钠132mmol/L;氯98mmol/L;钙2.07mmol/L;磷0.65mmol/L;镁1.22mmol/L;二氧化碳结合力22.8mmol/L;尿素4.70mmol/L;肌酐72umol/L;尿酸125umol/L;谷丙转氨酶80U/L;谷草转氨酶48U/L;总蛋白54.2g/L;白蛋白33.6g/L;球蛋白20.6g/L;前白蛋白94mg/L;胆碱酯酶4.2KU/L;总胆红素10.0umol/L;直接胆红素4.64umol/L;腺苷脱氨酶5.3U/L;肌酸激酶342U/L;乳酸脱氢酶274U/L;淀粉酶235U/L;脂肪酶63.5U/L;白细胞阴性;红细胞计数655/ul;白细胞计数16/ul;上皮细胞计数3/ul;管型计数0/ul;细菌计数91/ul;淀粉酶586U/L;白细胞数14.110^9/L;红细胞4.010^12/L;血红蛋白130.0g/L;血小板总数13810^9/L;中性粒细胞%88.8%;淋巴细胞%4.5%。×××主治医师查房后指示：患者有肺部基础病史，现咳嗽咳痰多，给予痰培养检查，并翻身拍背、机械排痰，注意呼吸道护理，待结果回示后据其结果调整抗生素应用，继续给予抗炎、化痰、抑酸、抑制腺体分泌及营养心肌、补充营养药物治疗，并补充水电解质，维持内环境稳定。已执行。

主治医师：×××

2012-09-27 08:37　　　　　×××主任医师查房记录

今日随×××主任医师查房。患者诉腹胀、腹痛，程度较前稍有减轻，可忍受，仍低热、咳嗽、咳黄痰，量多，可咳出，体温最高37.5℃偶有闷喘，昨日开塞露灌肠后排出50mg黄色水样便。监测，心律多在80次/分左右，血压120/70mmHg左右。24小时入水量3002ml，小便量1850ml，引流黄褐色胃液300ml。今晨测体温37℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压124/74mmHg，神志清，精神差可，夜间间断入眠未进食。自主呼吸平稳，双肺闻及中量痰鸣音及少量哮鸣音。腹部变软，稍隆起，压痛减轻，肠鸣音消失，腹水征可疑阳性。双下肢无水肿。各检查结果回示：彩超：胆囊室增厚毛糙，脾厚，少量腹水，双侧胸腔积液（右侧57mm）；左心增大，室壁瘤形成？二尖瓣中度关闭不全，左心功能降低；双下肢股、腘、腓、胫前动脉多发粥样硬化斑块形成。动脉血气分析：PH7.35,PCO255mmHg,PO2122mmHg,BE3.6mmol/L,HCO3-30.4mmol/L,NA+132mmol/L,K+3.9mmol/L,Ca++1.05mmol/L。孙主任查房后指示：患者自觉症状有所好转，血、尿淀粉酶、脂肪酶等结果降低，胰腺炎症减轻，但患者自身呼吸、循环等系统原有基础病，且年龄大、基础体质差，现彩超示右侧胸水57mm，建议给予胸腔穿刺抽液并送检常规、生化、结明试验等以缓解症状及明确胸水性质，痰培养以送检，待结果回示后根据结果可适当调整抗生素，继续原方案治疗，加强呼吸道护理，同时病情告知家属。已执行。

主治医师：×××

2012-09-27 16:21　　　　　右侧颈内静脉穿刺置管记录

患者取仰卧位，肩部垫高，取喉结水平、右颈内动脉搏动最明显处外0.5cm处为穿刺点，常规消毒铺巾，取2%利多卡因针5ml沿穿刺点麻醉后，右手持穿刺针抽少量肝素水，针尖斜面向下向同侧**方向进针，进针约抽2cm，回抽有静脉血通畅，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮后置入双腔静脉导管，置入深度13cm，肝素盐水封管，缝合固定，消毒后无菌敷料覆盖，穿刺顺利，患者无不适。

主治医师：×××

2012-09-27 16:25　　　　　右侧胸腔穿刺置管记录记录

患者取坐位，经床旁彩超胸水穿刺定位，确定穿刺点及穿刺深度后，常规消毒铺巾后，用2%利多卡因针5ml浸润麻醉后，右手持穿刺针，沿穿刺点肋骨上缘，针尖垂直胸壁方向进针，进针约4.0cm，回抽有淡黄色液体，确定已进入胸腔后，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮后置入胸腔引流管，置管深度8.0cm，接抗返流尿袋，可见淡黄色液体引流出，另留胸水做常规，生化，结核等方面检查。局部缝皮后胶原水胶体透明贴覆盖，操作顺利，术中患者生命体征平稳

主治医师：×××

2012-09-28 09:46　　　　　×××主治医师查房记录

今日患者神志清，精神较前好转，诉腹痛、腹胀、及胸闷症状减轻，咳痰量减少，痰培养已送检。昨日未再发热，已排气，自行排便一次，为黄色稀便，量不多。昨日给予更换深静脉留置管及胸腔穿刺闭式引流，引流出淡黄色液体504ml，觉胸闷减轻。24小时入水量3318ml，小便量2200ml，胃液350ml。测体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压119/72mmHg，神志清，精神欠佳，自主呼吸平稳，SPO299%，唇无发绀。右颈内静脉留置管在位通畅。双肺呼吸音粗，可闻及中量痰鸣音及少量哮鸣音。背部胸腔闭式引流管在位。腹软，轻压痛，无反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音弱。双下肢无水肿。外观黄色，浑浊;凝块无凝块;蛋白定性++;体液有核细胞数0.54310^9/L;单个核细胞比率11.2%;多个核细胞比率88.8%;间皮细胞计数2.8个/100WBC;红细胞数0.00610^12/L;结核特异分泌抗原抗体阴性(-);结核特异外膜抗原体阴性(-);结核分枝杆菌抗体-IgG阴性(-);氯95mmol/L;葡萄糖7.0mmol/L;总蛋白31.0g/L;淀粉酶234U/L;C反应蛋白6.3mg/dL;乳酸脱氢酶2008U/L;碱性磷酸酶86U/L;乳酸4.6mmol/L；血气分析：PH7.39，PCO256mmHg，PO287mmHg，NA131mmol/L，K3.8mmol/L.×××主治医师查房指示：患者胸水符合渗出液，考虑感染所致，继续抗炎治疗，患者病程一周，现症状减轻，已排气，可考虑给予空肠留置管鼻饲饮食，并注意补充水电解质，维持内环境稳定。继续巩固治疗。已执行。

主治医师：×××

2012-09-29 09:20　　　　　×××主治医师查房记录

今日患者神志清，精神较前好转，诉腹痛、腹胀、及胸闷症状减轻，咳痰量减少，痰培养结果未归。昨日未再发热，已排气，自行排便两次，为黄色稀便，量不多。24小时入水量3876ml，小便量2200ml，大便量500g，胃液300ml。测体温36.5℃，脉搏64次/分，呼吸17次/分，血压119/73mmHg，神志清，精神欠佳，自主呼吸平稳，SPO2100%，唇无发绀。右颈内静脉留置管在位通畅。双肺呼吸音粗，可闻及中量痰鸣音及少量哮鸣音。背部胸腔闭式引流管在位。腹软，轻压痛，无反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音弱。双下肢无水肿。淀粉酶194U/L;白细胞数7.210^9/L;红细胞3.510^12/L;血红蛋白111.0g/L;血小板总数17110^9/L;中性粒细胞%74.7%;淋巴细胞%8.1%。×××主治医师查房指示：患者病情暂稳定，继续巩固治疗。

主治医师：×××

2012-09-30 10:30　　　　 　×××主任医师查房记录

今日患者神志清，精神差，鼻塞吸氧，痰培养结果未归。心电监护示：心律69次/分，血压119/69mmHg，血氧饱和度100%，呼吸22次/分。测体温36.5℃，24小时总入水量3626ml，小便量2350ml，大便量150g，胃液200ml。查体：唇无发绀。右颈内静脉留置管在位通畅。双肺呼吸音粗，可闻及中量痰鸣音及少量哮鸣音。背部胸腔闭式引流管在位。腹软，轻压痛，无反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音弱。双下肢无水肿。×××主任医师查房后示示：患者痰液较多，肺部仍有感染，行机械排痰。继续给予抗感染、补液等对症支持治疗。病情稳定后，可外出复查CT。

主治医师：×××

2012-10-01 09:30　　　　　×××主治医师查房记录

今日查房，患者神志清，精神可，鼻塞吸氧。心电监护示：心律87次/分，血压105/68mmHg，血氧饱和度96%，呼吸22次/分。测体温36.4℃,24小时总入水量3609ml，尿液3300ml，胃液100ml。查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹软，轻压痛，无反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音弱。双下肢无水肿。胸腔引流管及中心静脉置管均固定通畅。×××主治医师查房后示：继续给予抗感染、补液等对症支持治疗，行机械排痰。患者病情稳定，今日复查CT。

主治医师：×××

2012-10-02 11:36　　　　　×××主治医师查房记录

今日查房，患者神志清，精神可，鼻塞吸氧。心电监护示：体温37.3℃,心律86次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度93%，呼吸21次/分。24小时总入水量3412ml，出水量3050ml（尿液2050ml，胃液400ml，大便600ml）。查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹软，轻微压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。双下肢无水肿。胸腔引流管及中心静脉管均固定通畅。昨日CT结果示：×××右下肺见片状高密度影，边界不清，右肺容积减小；两肺纹理增重，两肺门影不大，纵隔气管居中，纵隔内无明显肿大淋巴结；心影不大，心包内无积液。右侧胸腔内见弧形液性低密度影。诊断意见：体液胸腔积液，与老片相比有所减少。右下肺炎症，胆囊炎、胆囊窝积液，胰腺多发钙化。×××主治医师查房后示：昨日CT结果示患者胸腔积液有所减少，继续胸腔引流。右下肺炎症，继续给予抗炎、补液等巩固治疗，行机械排痰。

主治医师：×××

2012-10-03 09:59　　　　　×××主任医师查房记录

今日查房，患者神志清，精神可，鼻塞吸氧。心电监护示：体温38.8℃,心律93次/分，血压118/74mmHg，血氧饱和度97%，呼吸26次/分。24小时总入水量3623ml，出水量3630ml（尿液950ml，大便350ml）。查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹软，轻微压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。双下肢无水肿。胸腔引流管及中心静脉管均固定通畅。化验结果示：谷草转氨酶84U/L;肌酸激酶57.0U/L;CK同工酶MB28U/L;乳酸脱氢酶855U/L;×××主任医师查房后示：患者生命体征平稳，胸腔积液及肺部感染得到有效控制，考虑给予介入下行空肠置管术，继续抗炎、补液等对症支持治疗。

　　　

2012-10-04 10:04　　　

　　今日查房，患者神志清，精神可，鼻塞吸氧。心电监护示：体温36.3℃,心律103次/分，血压105/78mmHg，血氧饱和度95%，呼吸23次/分。24小时总入水量4131ml，出水量3200ml（尿液3100）。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹软，轻微压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。双下肢无水肿。胸腔引流管及中心静脉管均固定通畅。申请白蛋白2u，继续给予抗炎、补液等对症支持治疗。今日联系介入科，行空肠营养管留置术。

　　　

2012-10-05 09:20　　　　　×××主治医师查房记录

今日查房，患者神志清，精神可，鼻塞吸氧。心电监护示：体温36.8℃,心律102次/分，血压106/74mmHg，血氧饱和度99%，呼吸28次/分。24小时总入水量3146ml，出水量2480ml（尿液2400ml，大便80ml）。查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹软，轻微压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。双下肢无水肿。化验结果示：白细胞数15.010^9/L;红细胞3.510^12/L;血红蛋白111.0g/L;血小板总数12710^9/L;中性粒细胞%96.4%;淋巴细胞%2.1%;单核细胞%1.5%;钾5.02mmol/L;钠129.1mmol/L;氯94.9mmol/L;钙2.04mmol/L;磷1.59mmol/L;×××主治医师查房后示：今日拔除锁骨下静脉置管及胸腔引流管，复查床旁彩超。申请白蛋白针，继续给予抗炎、补液等对症支持治疗。

　　　

2012-10-06 11:30　　　　　×××主任医师查房记录

今日查房，患者神志清，精神欠佳。心电监护示：体温36.7℃,心律104次/分，血压110/60mmHg，血氧饱和度98%，呼吸20次/分。24小时总入水量2717ml，出水量1040ml（尿液490ml，胃液350ml，大便200ml）。查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹软，轻微压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。双下肢无水肿。细菌培养结果未归。×××主任医师查房后示：患者昨日尿量较少，请肾内科及神经内科会诊，继续给予抗炎、补液等对症支持治疗。神经内科会诊后建议：维持病人出入量平衡，复查肾功能、电解质，暂不考虑血液透析；消化内科会诊后建议：经胃管进流食，应用前列地尔改善微循环。明早复查血淀粉酶、脂肪酶。

　　　

2012-10-06 11:35　　　　　右侧锁骨下静脉穿刺置管术记录

患者取仰卧位，肩部垫高，取右锁骨中内下约0.5cm处为穿刺点，常规消毒铺巾，取2%利多卡因针5ml沿穿刺点麻醉后，右手持穿刺针抽少量肝素水，针尖斜面向下朝胸骨上窝方向进针，进针约4cm，回抽见暗红色静脉血，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮后置入双腔静脉导管，置入深度14cm，肝素盐水封管，缝合固定，消毒后无菌敷料覆盖，穿刺后患者生命体征平稳。

　　　

2012-10-07 11:35　　　　　×××主治医师查房记录

今日患者神志清，精神欠佳，口插管接呼吸机辅助呼吸。心电监护示：体温35.7℃,心律100次/分，血压124/69mmHg，血氧饱和度99%，呼吸20次/分。24小时总入水量4365ml，出水量590ml（尿液570ml，胃液20ml）。查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹软，轻微压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。双下肢无水肿。细菌培养结果未归。化验结果示：白细胞数23.010^9/L;红细胞3.110^12/L;血红蛋白101.0g/L;血小板总数8910^9/L;中性粒细胞%94.4%;淋巴细胞%2.2%;单核细胞%3.3%;嗜酸性粒细胞%0.1%;钾5.60mmol/L;钠142.1mmol/L;氯97.4mmol/L;钙2.28mmol/L;磷2.59mmol/L;镁1.23mmol/L;二氧化碳结合力22mmol/L;尿素43.68mmol/L;肌酐532umol/L;×××主治医师查房后示：患者病情较重，急性肾前性肾脏衰竭伴心功能不全症状，给予西地兰，抗炎、补液等对症支持治疗，申请人血白蛋白；今日复查血清脂肪酶、胰淀粉酶、血常规。严密观察病人病情，必要时请相关科室会诊。

　　　

2012-10-08 10:30　　　　　×××主任医师查房记录

患者昨日尿量较少，肾功能衰竭征象伴心脏功能不全，凌晨2点行床旁透析。今日查房，患者神志清，精神差，心电监护示：体温36.2℃，心律79次/分，血压114/70mmHg，血氧饱和度98%，呼吸21次/分。24小时总入水量3298ml，出水量1320ml（尿400ml，超滤液820ml）。检查结果回示：淀粉酶70U/L;脂肪酶36U/L;白细胞数20.410^9/L;红细胞2.910^12/L;血红蛋白93.0g/L;血小板总数9510^9/L;中性粒细胞%93.7%;淋巴细胞%2.1%;单核细胞%4.1%;嗜酸性粒细胞%0.1%;嗜碱性粒细胞%0%;中性粒细胞#19.110^9/L;淋巴细胞#0.410^9/L;单核细胞#0.8410^9/L;×××主任医师查房后示：患者有支气管炎、冠心病等病史，本次胰腺炎伴心肺肾功能不全，可诊断为重度胰腺炎，病情较重，告知家属。应严密控制患者出入水量，申请人血白蛋白，继续给予抗炎、强心、利尿等对症治疗。

　　　

2012-10-09 10:10　　　　　×××主治医师查房记录

今日查房，患者神志清，精神差，心电监护示：体温36.0℃，心律79次/分，血压114/73mmHg，血氧饱和度99%，呼吸15次/分。24小时总入水量3818ml，出水量6440ml（尿20ml，超滤液6420ml）。检查结果回示：白细胞数20.910^9/L;红细胞3.010^12/L;血红蛋白96.0g/L;血小板总数7410^9/L;中性粒细胞%94.4%;淋巴细胞%2.1%;单核细胞%3.1%;嗜酸性粒细胞%0.3%;嗜碱性粒细胞%0.1%;中性粒细胞#19.710^9/L;钾4.66mmol/L;钠138mmol/L;氯96mmol/L;钙1.92mmol/L;磷1.04mmol/L;镁1.27mmol/L;二氧化碳结合力24.1mmol/L;尿素20.00mmol/L;肌酐269umol/L;尿酸119umol/L;;×××主治医师查房后示：患者诊断为重度胰腺炎，由于基础病较多，应严密观察病人病情。继续床旁透析，严密控制患者出入水量；申请人血白蛋白，继续给予抗炎、强心、利尿等对症治疗。必要时请相关科室会诊。

　　　

2012-10-10 09:30　　　　　×××主治医师查房记录

今日查房，患者神志清，精神差，口插管接呼吸机辅助呼吸。心电监护示：体温36.8℃，心律77次/分，血压114/63mmHg，血氧饱和度100%，呼吸15次/分。24小时总入水量2522ml，出水量2873ml（尿80ml，超滤液2793ml）。×××主治医师查房后示：病人透析后生理指标有所扭转，应继续床旁透析，严密控制患者出入水量；申请血浆400ml，红细胞2u，继续给予抗炎、强心、利尿等对症治疗。