颅内动脉瘤术后4年，手术部位头皮破溃感染一例，请大家指教！

k****6

一般情况：患者女性74岁，既往“鼻窦炎”数年。

主诉：颅内动脉瘤左侧开颅夹闭术后4年，左侧手术切口部位皮肤破溃流分泌物2个月。

现病史：患者于4年前无明显诱因出现“头晕等不适”，到医院就诊查CT提示蛛网膜下腔出血，DSA提示“颅内多发动脉瘤”，遂到“xuanwu医院”行左侧开颅颅内多发动脉瘤夹闭术，手术顺利，术后患者昏迷约10余天，拆线切口愈合良好出院。出院后患者神智逐渐转清，遗留右侧肢体不全偏瘫。患者出院后一般情况良好，无发热、头痛、意识障碍等病史。两个月前患者左侧手术部位头皮一处隆起后破溃，流出淡黄微混液体，到当地县医院就诊，考虑“脑脊液漏”，给予清创缝合术，约7天左右拆线后仍有分泌物自缝针线孔处溢出，逐渐再次破溃，自行在家换药处理，经久不愈，今日来我院就诊，门诊收入院。

查体：神清语利，偶有表达不畅，左侧颞部手术瘢痕出见头皮凹陷破溃，未见骨组织，皮孔较深，有少量分泌物溢出，无异味，左侧额窦区有触痛，无面瘫，双瞳孔等大正圆，光反射灵敏，左眼视力较对侧下降，耳鼻口未见异常。颈软无抵抗。心肺腹未见异常。左侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，右侧上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧巴彬斯基征阳性。

辅助检查：头颅CT见下图。

初步诊断：1.左侧额窦炎   左额窦-左硬膜外-皮肤感染窦道形成；2.颅内动脉瘤术后。

诊疗计划：完善入院相关检查后无手术禁忌症，鉴于左侧额窦-硬膜外存在感染灶，手术指征明确，拟在全麻下行左侧原切口原骨瓣入路去骨瓣清创术，清创后因不能异物固定骨瓣而去除骨瓣，头皮缝合后放置引流管。术后根据细菌培养应用抗生素。

讨论：1.首先通过病史、查体及辅助检查分析，初步诊断描述是否恰当？2.感染是明确存在的，上诉手术处理方案是否恰当，有没有更好的方案？3.术中有哪些具体细节要注意？

这样的病例毕竟少见，请大家指教！

炉*雪

请问楼主：入院后有没有头皮分泌物细菌培养等检查？术中硬膜外是积液还是积脓？左侧额窦是不是开放？额窦内是积液还是脓液？原来的手术颅骨用什么东西固定的？术中是否已经明确窦道形成？术中硬脑膜是否完整？
您的治疗方案是最彻底的！我们见过两例，用了好多办法，最后还是去掉骨瓣，切除坏死感染的头皮及颞肌筋膜等，术中双氧水甲硝唑等反复冲洗，最后痊愈。

k****6

回复 2# 炉中雪


    很遗憾，在交代完病情及治疗方案后，该患者家属拒绝手术方案，仅要求行头皮局部换药，向其交代换药并不能解决根本问题，只有手术才是上策，家属仍不同意手术，自动出院。