写病程常用套话（不断完善中）

儿**医

查体：
无吸气三凹征  毛细血管充盈时间小于3秒  症状性腹泻  BP mmgHg(kPa)  SPO2 ％

化验单解读：
     胸片：
胸片示两肺未见活动性病变。
肝肾功能、电解质、心肌酶谱无异常，示内环境稳定；
肝肾功能、电解质无异常，示内环境稳定
肝肾功能、电解质正常，示内环境稳定
肌酸激酶升高考虑与病毒感染有关
     电解质：
          患儿血钾异常增高，但无心律失常等显性表现，考虑为年龄小，标本抽取困难，细胞易破坏，致标本溶血，血细胞破坏释放所致,患儿目前尿量可，无肾功能异常表现，故暂无需特殊处理，择时复查。
     心肌酶谱：心肌酶谱CK-MB稍增高,但缺血性修饰白蛋白正常,MA在心肌缺血数分钟即可出现升高 ,并在缺血过程中持续升高 ,缺血解除后 12 h内恢复到基线水平，具有较高的阴性预测值 ,当与 c**/ I和心电图联合使用时 ,在高危患者群阴性预测值为84% ,而在低危患者群则达 91%～100%, MA是美国食品药品管理局批准的第一个测定早期心肌缺血的生化标志物。患儿听诊心脏无异常，无心律紊乱、无心功能不全表现,且标本有溶血,故不支持心肌缺血损害,无需特殊处理,必要时复查。为此次感染发热所致一过性轻微升高,

     肝功能：
         提示肝功能损害，考虑本次感染所致的中毒反应，如腺病毒，支原体感染等均可致肝损，但患儿击生仅2月，须警惕某些嗜肝性病毒感染，如巨细胞病毒感染。
         白蛋白为负性AP蛋白，患儿白蛋白减少考虑为急性期反应导致。
     血常规：
         患儿血象高，考虑为细菌感染导致。
     免疫球蛋白、补体：
         C3是一种AP蛋白，急性期反应时增加30～60%，患儿C3升高考虑为急性期反应导致。
ASO阴性，排除近期A群溶血性链球菌感染
鉴别诊断：
患儿无典型表现，故暂不考虑。
与患儿不符合，故暂不考虑/目前无诊断依据，故暂不考虑/现有证据不支持，故暂不考虑
基础知识：

病情分析：
喘息，即出气吸气不畅
患儿手足发凉考虑为体温上升期病理生理现象。
发热是一种应激源，应激可使支气管扩张，患儿现处于应激状态故咳喘减轻，不能认为病情好转。
患儿发热考虑为脱水引起的脱水热，故不予以药物退热，而加强补液。
治疗方案：
今日主任查房，患儿病情好转，无热稍咳，无气喘气促，激素减量，琥氢改用**口服，余治疗同前，继观。   
最近支原体流行，患儿喘息可能为支原体所致，故予以阿奇霉素抗支原体治疗。
患儿服药依从性差，故予以 静滴治疗。
患儿咳喘病程较长，经常规抗感染、抗炎等治疗少效，虽MP抗体阴性目前不支持典型支原体感染，但可能抗体滴度尚低，或免疫功能差者，抗体产生不足；亦可能其他非典型微生物感染，故今联合大环内酯类抗菌素,除了考虑同时覆盖非典型微生物外,14、15元环大环内酯类抗菌素尚具有免疫调节作用和破坏细菌所形成的生物被膜作用,并同时加用琥氢减轻免疫反应，减少炎症损害。
患儿现血象高，考虑细菌感染可能性大，但无法排除病毒感染，故予以头孢   、热毒宁/炎琥宁/痰热清联合抗感染，琥氢抗炎、丙卡特罗扩张支气管、雾化吸入止咳治疗。
患儿现血象不高，考虑病毒感染可能性大，但无法排除细菌感染，且患儿年龄小抵抗力差易合并细菌感染，故予以头孢   、热毒宁/炎琥宁/痰热清联合抗感染，琥氢抗炎、丙卡特罗扩张支气管、雾化吸入止咳治疗。
患儿年龄小，症状体征仍重，经抗感染治疗，病情仍有进展，血象较前明显升高，原方案已无法控制病情，易恶化，考虑存在产β-内酰胺酶革兰阴性杆菌感染或支原体及其他非典型微生物感染可能，故予改头孢地嗪阿奇霉素加强抗感染治疗。
予以头孢替安、痰热清抗感染，同时给予甲强龙抗炎，雾化吸入平喘，丙卡特罗扩张支气管，孟鲁司特减轻气道反应性治疗，
患儿仍发热咳嗽，肺部啰音显，感染仍未控制，考虑头孢硫脒属第一代头孢菌素，主要作用于需氧革兰阳性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、D 组链球菌，但甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属对其耐药；对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌（吲哚阴性）等革兰阴性杆菌作用弱；且可被许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶所破坏；头孢替安头孢尼西头孢呋辛属第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性比第一代品种差，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌作用增强，但对革兰阴性杆菌所产β-内酰胺酶的稳定性虽较第一代头孢菌素强，但弱于第三代头孢菌素。头孢匹胺头孢地嗪属第三代头孢菌素，对革兰阳性菌的作用不如第一代和第二代头孢菌素，但对肺炎链球菌（包括青霉素耐药菌株）、化脓性链球菌及其他链球菌属仍有良好作用；对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用；对流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌及卡他莫拉菌作用强，对革兰阴性杆菌产生的广谱β-内酰胺酶稳定，但可被革兰阴性杆菌产生的超广谱β-内酰酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC 酶)水解，对沙雷菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属的作用则不同品种间差异较大。拉氧头孢属氧头孢烯类，抗菌谱广，抗菌活性强，并对β-内酰胺酶高度稳定，对多数厌氧菌也有良好作用。患儿年龄小，症状体征重，经抗感染治疗，病情仍有进展，原方案已无法控制病情，考虑存在产β-内酰胺酶革兰阴性杆菌感染可能，易恶化，故予改头孢匹胺头孢地嗪拉氧头孢加强抗感染治疗。
加重：
患儿入院后经抗感染、对症及支持治疗，体温正常48小时后复升，无咳嗽加重，无气急，无呕吐，两肺未闻及啰音出现，故考虑为交叉感染所致，予复查血常规CRP了解感染情况，并改用  加强抗感染治疗，暂继续予原抗感染、对症及支持治疗，

患儿病情好转，咳朐好转，无气喘气促，今激素减量，琥氢改用**口服，余治疗同前，继观。
患者肺部体征明显改善，今停普米克令舒及可必特喷雾吸入。
目前患者咳嗽症状明显改善，病情趋于平稳，综合评估病情，今停病重。治疗同前，注意病情变化。  
患者肺部可及痰鸣音，有明显咳嗽但无痰咳出，今加用氨溴索化痰处理。嘱拍背促进痰液引流。
肺部可及喘鸣音，今加用普米克令舒及可比特雾化吸入缓解鼻塞、减轻气道高反应。
肝脏损害原因不明，考虑为宫内感染所致肝损，暂予以复合辅酶针保肝治疗，予以TORCH检查、肝炎等病毒指标鉴别肝损原因
阿奇霉素疗程已到暂停，余治疗同前，继观。
结合症状和体征，不排除支原体感染可能，故加用阿奇霉素
嘱下级医师注意观察症状及体征变化，继续完善相关检查，多观。
嘱下级医师多观察患儿
转院：
病情稳定减轻好转,继续原方案抗感染、琥氢抗炎、平喘、止咳、化痰对症及支持治疗。症状、体征重，年龄较小，有病情持续加重可能。目前诊断不明,不排除有病情加重可能，本院技术条件有限，无法进一步检查治疗，故建议转苏州儿童医院进一步诊治。已向家属说明，家属表示同意，予转院。  。      
自动出院:：
家属要求出院，经说明病情尚不稳定，易有反复、加重，但家属坚持出院，一切后果自负，劝说无效，故予出院，住院期间家属拒绝所有检查，以上情况家属签字为凭。
拒绝检查：
患儿入院后查血常规CRP血肝肾功能电解质心肌酶谱免疫球蛋基本正常，经抗感染、琥氢抗炎、平喘、止咳、化痰对症及支持治疗，现症状体征好转消失，予明日治愈好转出院,嘱院外巩固治疗，门诊随访。病程中家属拒绝大小便检查，反复劝说无效。
药品断货：
因头孢匹胺替安硫脒尼西地嗪药房暂无{MOD},故改氨曲南头孢呋辛克林霉素抗感染治疗.
常用药：
头孢羟氨苄 头孢克肟颗粒 头孢丙稀颗粒  阿奇霉素 热毒宁 痰热清
酮替芬  匹多莫德  孟鲁司特  双歧杆菌散剂  复方嗜酸杆菌片 牛磺酸颗粒
五维赖氨酸颗粒   葡萄糖酸钙锌口服液 小儿消积止咳露
磷酸肌酸钠  复合辅酶营养保护心肌肝细胞

药物不良反应：
？患儿既往感染时曾经使用大量皮质激素，现存在急性肾上腺皮质功能不全，应及时大量补充肾上腺糖皮质激素。
？间质性肾炎：β内酰胺类抗生素可导致间质性肾炎。尿嗜酸细胞增多是抗生素诱发急性变态反应性间质性肾炎的一个主要表现。一般情况下，停药后肾功能可恢复正常。
？梭菌属顽固性腹泻：某些抗生素可诱发梭菌属顽固性腹泻。在这方面，β内酰胺类首当其冲。抗生素诱发的梭菌属顽固性腹泻可发生于用药后的几周内。








出院记录：
入院后予以头孢替安、痰热清抗感染，丙卡特罗扩张支气管，琥氢抗炎后激素减量改用**口服治疗。

别**料

化验单解读：
肝肾功能、电解质、心肌酶谱无异常，示内环境稳定；
肝肾功能、电解质无异常，示内环境稳定
肌酸激酶升高考虑与病毒感染有关


     肝功能：
         白蛋白为负性AP蛋白，患儿白蛋白减少考虑为急性期反应导致。
     血常规：
         患儿血象高，考虑为细菌感染导致。
     免疫球蛋白、补体：
         C3是一种AP蛋白，急性期反应时增加30～60%，患儿C3升高考虑为急性期反应导致。
鉴别诊断：
患儿无典型表现，故暂不考虑。
基础知识：

病情分析：
喘息，即出气吸气不畅
患儿手足发凉考虑为体温上升期病理生理现象。
发热是一种应激源，应激可使支气管扩张，患儿现处于应激状态故咳喘减轻，不能认为病情好转。
患儿发热考虑为脱水引起的脱水热，故不予以药物退热，而加强补液。
治疗方案：
患儿现血象高，考虑细菌感染可能性大，但无法排除病毒感染，故予以头孢   、热毒宁/炎琥宁联合抗感染，琥氢抗炎、丙卡特罗扩张支气管、雾化吸入止咳治疗。
患儿现血象不高，考虑病毒感染可能性大，但无法排除细菌感染，且患儿年龄小抵抗力差易合并细菌感染，故予以头孢   、热毒宁/炎琥宁联合抗感染，琥氢抗炎、丙卡特罗扩张支气管、雾化吸 ...
儿科庸医 发表于 2012-10-8 18:48

                               
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    总结的不错，希望大家一起总结这样的分析意见！

永***会

尽管是经常用的语言，但非常不错，如果每个大夫能达到这个水平，已经难能可贵了，分析的不错，学习了！！

w****m

学习了，{MOD}。

t*x

学习了，{MOD}！

d****i

很实用，越多越好
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儿**医

还有很多套话 超实用 现在写病程很少打字了 都是**粘贴的

p****1

强大的楼主！

y****0

学习了 谢谢分享

m****5

学习了，{MOD}！
！

t****4

还有很多套话 超实用 现在写病程很少打字了 都是**粘贴的
儿科庸医 发表于 2012-10-11 19:09

                               
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   那继续分享哈 超需要哦 谢谢了 先学习学习然后套用{:1_154:}

医****9

有些分析值得学习

新**落

不错，学习啦

海**生

总结的很好，我觉得不能光将这些**粘贴，应该好好看看，多看几遍，对于临床的一些报告单和主任查房级开的医嘱都会有所帮助

c****9

别只是学习，大家也参与进来啊，

z****8

很实用，学习了。

韩*孝

学习了，{MOD}！

x****8

学习了，很值得总结。

b****3

详细看了一下，分析得比较到位，确实值得学习！

腰*子

总结的不错，希望大家一起总结这样的分析意见.很好

h****i

回复 1# 儿科庸医


    病例很完善，分析的很合理  谢谢楼主的分享

雪**扬

其实写病程记录，就是学习的过程，促使你再次看书，再观察病人。

l****g

总结得很好，很实用。让在临床工作的同事，不用再绞尽脑汁的想去怎样去写病程、分析。

j****1

学习了，不是套话，有很实用的指导意义。希望更多！谢谢！

d****8

确实不错
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罗*聂

太实用了，对我们住院部医生有很大帮助

y****2

学 习 了 ，谢 谢 。

y****m

学习了...希望继续更新...

t****g

学习了，很有指导意义。