上感、腹腔积液主任查房

儿**医

2012-10-   副主任医师查房
患儿腋温38.5℃，稍咳，未诉腹痛，无腹泻呕吐，食纳差，睡眠可，大小便正常。查体：神清，精神可，呼吸平，全身皮肤黏膜未见皮疹、出血点，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，包块未及，肠鸣音正常。四肢、脊柱未见畸形，四肢肌力、肌张力正常，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。辅检：尿酮体 1+  , 尿隐血 +-  ,无明显异常； 肌酸激酶同工酶MB 40.8 U/L , 肌酸激酶同工酶MB 40.8 U/L , 稍高；肝肾功能无异常，电解质无异常，淀粉酶 38 U/L , 降钙素原 <0.50 ng/ml 。
今日主任查房，考虑诊断：
急性上呼吸道感染，腹腔积液，依据：病史：患儿因“发热3天”入院；查体：咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；B超(肝胆脾胰肾膀胱输尿管腹腔):腹腔积液少量。降钙素原 <0.50 ng/ml 。淀粉酶 38 U/L 。
腹水鉴别诊断：
1、消化道穿孔：常见如阑尾炎穿孔、消化性溃疡穿孔、胆总管囊肿穿孔 。患儿无腹部压痛、反跳痛等腹膜炎表现，降钙素原无升高，故不考虑。
2、胰源性腹水：急性胰腺炎时可有腹水，并且反跳痛等腹膜炎表现可不明显。患儿淀粉酶无升高，故不考虑。
3、炎性腹水：肠系膜淋巴结炎伴炎性渗出，患儿上感伴腹痛，有此可能。各型腹膜炎如原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、胆汁性腹膜炎等，患儿无腹膜炎体征，故不考虑。
4、心源性腹水：右心衰竭可出现水肿及腹水，见于先天性心脏病或由左心衰竭发展而来，患儿无心脏疾病证据，故不考虑。缩窄性心包炎通常由结核感染引起，患儿无结核相关病史及临床表现，故不考虑。
5、肝性腹水：小儿可见于慢性肝炎、胆道闭锁极晚期、肝豆状核变性等。患儿肝功能正常，故不考虑。
6、肾性腹水：见于肾病综合征、上尿路感染炎性渗出、先天性肾病、先天性梅毒、TORCH感染等。患儿肾功能正常，故不考虑。
7、低蛋白血症：当白蛋白低于15g/L时可出现腹水。患儿白蛋白正常，故不考虑。
8、肿瘤性腹水：白血病腹腔浸润、腹膜癌转移、腹膜假性粘液瘤等。如腹水长期不消退，再予以考虑，现暂不考虑。
9、乳糜腹：多见于1岁以内婴儿。病因分为先天性和后天性。临床表现分为急性腹膜炎型和慢性腹膜炎型。如腹水无吸收并不断增多，予以腹腔穿刺检查。
10、其他少见情况：Budd-Chiari综合征、Meig综合征等。排除上述所有可能后再予以考虑。
上感鉴别诊断：
1、急性传染病早期：上感常为脑炎及各种传染病如麻疹、流脑、百日咳、猩红热等的前驱症状，目前暂无明显相关临床表现，拟继续观察病情不断鉴别。
2、不典型尿路感染：年幼儿尿路感染不典型，可无明显泌尿系表现，主要表现为高热等全身中毒症状，现尿常规无异常，故可排除。
3、肺炎早期：肺炎一般有肺部体征，上感可为肺炎早期，此时肺部体征可能尚未出现，如患儿持续高热超过5天，咳嗽加重，须拍片助诊。
4、流感：全身中毒症状明显，如高热、头痛、四肢酸痛等；局部症状如流涕、咳嗽较轻。必要时予以呼吸道病原体检查。
5、过敏性鼻炎：全身症状不重，喷嚏、流涕、鼻塞等局部症状明显，病程较长，反复发作。患儿有明显发热，故不考虑。
6、急性白血病：小儿常见为急性淋巴细胞白血病，发病高峰3-4岁，最初表现可为上感症状，然后出现无力、骨关节疼痛，随着病情发展，逐渐出现贫血、出血、感染等典型症状，血象表现为白细胞改变，淋巴细胞比例增多为重要征象，贫血一般为正细胞正色素性，确诊依靠骨髓穿刺。
7、病毒性心肌炎：多见于柯萨奇病毒感染，早期表现为上感，后出现心肌酶升高，心电图显示明显心律失常，有乏力、苍白、心悸、胸闷、肌痛等症状，表现为急慢性心功能不全或心脑综合征，有奔马律或心包炎表现，心脏扩大。患儿无典型表现，故暂不考虑。但有可能为心肌炎早期，择日复查心肌酶谱。
今日主任查房后分析，患儿现考虑诊断为急性上呼吸道感染，腹腔积液。患儿无特殊上感表现，考虑为普通上感；患儿高热等全身中毒症状明显，并出现心肌损害，考虑为重症上感。上感并非简单疾病，有产生肠系膜淋巴结炎、中耳炎、鼻窦炎、颈部淋巴结炎、心肌炎、肾炎、类风湿关节炎等多种并发症可能。患儿心肌酶升高，有并发心肌炎可能，须予以密切观察，及时处理。婴幼儿上感热程2-3天至1周左右，如产生并发症有延长可能。患儿现腹腔积液考虑肠系膜淋巴结炎伴炎性渗出可能大，予以观察确诊。患儿今诊断不明，须密切观察以确定诊断，暂予以热毒宁、头孢呋辛抗感染，芙露饮调节免疫力治疗，继续完善相关检查，注意症状体征变化，多观。相关情况已与家属沟通。

别**料

2012-10-   副主任医师查房
患儿腋温38.5℃，稍咳，未诉腹痛，无腹泻呕吐，食纳差，睡眠可，大小便正常。查体：神清，精神可，呼吸平，全身皮肤黏膜未见皮疹、出血点，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，包块未及，肠鸣音正常。四肢、脊柱未见畸形，四肢肌力、肌张力正常，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。辅检：尿酮体 1+  , 尿隐血 +-  ,无明显异常； 肌酸激酶同工酶MB 40.8 U/L , 肌酸激酶同工酶MB 40.8 U/L , 稍高；肝肾功能无异常，电解质无异常，淀粉酶 38 U/L , 降钙素原 鼻炎：全身症状不重，喷嚏、流涕、鼻塞等局部症状明显，病程较长，反复发作。患儿有明显发热，故不考虑。
6、急性白血病：小儿常见为急性淋巴细胞白血病，发病高峰3-4岁，最初表现可为上感症状，然后出现无力、骨关节疼痛，随着病情发展，逐渐出现贫血、出血、感染等典型症状，血象表现为白细胞改变，淋巴细胞比例增多为重要征象，贫血一般为正细胞正色素性，确诊依靠骨髓穿刺。
7、病毒性心肌炎：多见于柯萨奇病毒感染，早期表现为上感，后出现心肌酶升高，心电图显示明显心 ...
儿科庸医 发表于 2012-10-6 20:44

                               
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