胰管出血的诊治进展

别**料

作者：哈尔滨医科大学附属第一医院 徐俊超 孙备 姜洪池


       胰管出血是罕见的上消化道出血原因之一，约占上消化道出血的1/1500；也被称为“wirsungorrhagies”或“pseudohemobilia”，由Lower和Farrell于1931年首次报道，并由Sandblom于1970年最终定义为胰管出血。该病误诊率极高。胰管出血多见于男性，可能与男性吸烟、饮酒、不良饮食习惯等不良嗜好有关。至今，关于胰管出血的报道较少，有时很难明确出血部位，以致延误治疗甚至危及患者生命。本文重点从病因、诊断、治疗三方面对该病进行综述。

       发病原因

       急性或慢性胰腺炎：胰周动脉假性动脉瘤、胰腺假性囊肿、胰管结石是急性或慢性胰腺炎常见的并发症，亦是导致胰管出血的主要原因。文献报道，慢性胰腺炎胰管出血的发病率为1.5%。胰周动脉假性动脉瘤：胰腺炎时胰酶外漏到胰腺外周，消化腐蚀胰周动脉及组织，动脉瘤破裂进入胰管引起胰管出血。这种情况下脾动脉最易受累，约占受累动脉的60%～65%，其次为胃十二指肠动脉(20%～25%)、胰十二指肠动脉(10%一15%)、肝固有动脉(5%～10%)、胃左动脉(2%～5%)。胰腺假性囊肿：假性囊肿的囊液富含弹力蛋白酶，使与之邻近或相通的动脉壁弹力纤维断裂，管壁扩张，扭曲，形成假性动脉瘤；动脉瘤破裂进入胰管引起出血。胰管结石：结石长期阻塞胰管，导致胰液排出受阻，胰管壁及胰实质血管长期受胰液腐蚀而发生破裂出血。此外，胰管结石对胰管黏膜的机械性**亦可导致胰管出血。

       胰腺外伤：外伤可通过胰液消化或假性囊肿继发感染侵蚀动脉壁引起动脉性出血，出血发生的时间和出血量与损伤程度和部位有关。轻度单纯性胰腺外伤可能发生假性囊肿，转向慢性病理过程。胰酶消化引起组织和血管损伤，继发感染和囊肿压迫周围组织将进一步加重组织和血管损伤。随着病程进展，不断增大的假性囊肿最终破入胰管引起出血。

       动脉瘤：动脉瘤患者多无临床症状，其导致的胰管出血较少见。妊娠是已知的引起动脉瘤破裂的高危因素，当动脉瘤破裂进入胰管便可导致胰管出血。脾动脉瘤发生率居内脏动脉瘤之首，是动脉瘤引起胰管出血的最常见原因。文献报道，1931年以来，原发性脾动脉瘤破裂引起的胰管出血仅23例。此外，腹腔干动脉瘤破裂也可引起胰管出血。

       胰腺癌：因胰头部紧邻十二指肠，胰头癌压迫或浸润胃及十二指肠壁，胰管扩张，导致组织糜烂、坏死，加上胰液自身消化腐蚀血管壁，可引起胰管出血。但此类出血极为少见。

       异位胰腺：异位胰腺系先天发育异常，多位于胃、十二指肠、空肠，可引起胰管出血。其原因为：(1)异位胰腺释放的蛋白酶等消化酶损伤胃肠道黏膜，侵蚀血管，造成糜烂、溃疡而出血；(2)较大的异位胰腺压迫局部组织使其缺血、坏死；(3)异位胰腺组织发生急性出血性炎症时可导致出血。

       其他：文献报道，胰管出血是内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后的并发症之一；神经内分泌肿瘤亦可导致胰管出血。超声内镜下引导的细针抽吸术在临床上应用渐多，已有文献报道其可引起胰管出血。

       诊断

       胰管出血的确诊较为困难。主要原因在于常规胃镜很难发现胰管出血的原因，临床诊断时常首先想到引起消化道出血的常见病而忽略了胰管出血。研究表明，不明原因的上消化道出血占所有上消化道出血的6.3%；因此，对胰管出血应高度重视。临床上可以从以下几个方面对胰管出血作出诊断。

       临床特点
       多数患者有胰腺炎病史，表现为间断性上腹部绞痛，可伴背部放射痛，之后伴便血、黑便或呕血，出血量多者可伴失血性休克，部分患者可伴黄疸、呕吐、体质量减轻。疼痛系血液进入胰管产生胰管内高压和血凝块形成堵塞胰管所致。体格检查可见贫血貌、上腹压痛，可伴反跳痛及肌紧张，一些患者腹部可触及搏动性肿块，腹部可闻及血管杂音。肝功能检查正常，胰胆管反流可引起血清胆红素升高；若患者未处于急性胰腺炎活动期，血清淀粉酶水平正常。

       辅助检查
       (1)上消化道内镜：出血活动期可显示自十二指肠**有新鲜血液流出，静止期可无阳性发现。结合临床表现，并排除引起上消化道出血的其他原因如糜烂性胃炎、溃疡病、食管胃底静脉曲张、胆道出血，可考虑胰管出血。发现十二指肠**有血液流出时，需全面检查胆道系统、胰腺系统。
       (2)多普勒超声：可发现胰腺中存在强回声、低回声及搏动性肿块，可用于鉴别诊断胰管结石、胰腺假性囊肿、胰周血管动脉瘤。
       (3)胰腺增强CT：可分辨胰腺的病理学特征，并可用于诊断慢性胰腺炎，胰腺假性囊肿和假性动脉瘤。有时可显示位于胰管中的血凝块。
       (4)血管造影：诊断价值最大，可发现正在出血的动脉，并可分析其解剖学结构。还可用于具体了解动脉瘤的大小、形态、部位，以及与周围组织的关系。
       (5)ERCP：可发现扩张胰管中的血凝块，并确认胰腺形态及胰管出血病变部位。
       (6)超声内镜：作为一种非介入性检查方法，可有效发现胰腺的占位病灶及周围血管和淋巴结受累情况。由于胰腺疾病影像学特征的非特异性，超声内镜对胰腺疾病的定性诊断存在一定的局限性。
       (7)术中胰管镜检查：其在胰管出血中的应用较少，该检查可显示胰管出血，并可帮助证实出血部位及指导胰腺切除范围。

       治疗

       去除出血根源是治疗胰管出血的关键，治疗方法总体上可归纳为两种：介入治疗与手术治疗。

       介入治疗适应证：患者血流动力学稳定，出血量每分钟大于0.5ml，高龄或高危患者。一般采用螺圈栓塞术，通过引起动脉瘤血栓形成而控制出血。腹腔干动脉、肝总动脉、肠系膜上动脉禁忌栓塞。对于因胰腺假性囊肿引起的出血，介入治疗可达到治愈目的。介入治疗也可用于稳定患者生命体征，为手术治疗做准备。有学者报道介入治疗后再出血率约为30%，其原因为未完全隔离出血血管、动脉闭塞不全、出血部位识别错误等。随着栓塞技术的不断提高，选择性动脉栓塞术可作为治愈性治疗的策略之一。

       手术治疗适应证：不能控制的出血、休克，介入治疗不可行或介入失败(继续或再出血)，以及患者存在手术治疗的其他适应证如慢性胰腺炎及其并发症、胰腺脓肿、幽门梗阻、梗阻性黄疸。动脉结扎术可有效控制出血，但无法消除再次出血的风险。胰腺假性囊肿引流术加动脉结扎术疗效显著，引起感染和坏死并发症的风险也较小。对于慢性胰腺炎引起的胰管出血，需要根据病变发生部位决定手术切除范围。胰十二指肠切除术适用于病变位于胰头的患者；而病变位于胰体或尾部的患者，则行胰体尾切除术；若脾脏血管同时受累，则行联合脾脏的胰体尾切除术；但存在围手术期并发症及术后胰腺功能不足的风险。对于合并胰管结石的患者，胰管切开取石、胰管空肠吻合为首选手术方式。


       综上所述，胰管出血临床中较为罕见，确诊亦较为困难。尤其对于慢性胰腺炎患者，伴有间断性原因不明的上消化道出血时应考虑该病可能。上消化道内镜、胰腺增强CT、选择性腹腔干动脉和肠系膜上动脉造影对疾病的诊断有重要作用。胰管出血治疗方式包括选择性动脉栓塞术和针对病因的手术治疗。介入治疗可控制出血，但若患者血流动力学持续不稳定、再出血或栓塞失败，手术治疗可达到根治目的。