综述显示：新型抗凝药对ACS几乎没用

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综述显示：新型抗凝药对ACS几乎没用
       一项荟萃分析得出如下结论：已接受抗血小板治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者使用新型口服抗凝药时没有净临床益处。


       ACS患者是一个非常微妙的群体。当口服抗凝药加双联抗血小板治疗时有少量益处，但这种给药方案会导致出血率高得无法接受。这项荟萃分析的第一作者András Komócsi医师（匈牙利佩奇大学）和同事在2012年9月24日的《内科学文献》上报告了他们的结果[Arch Intern Med 2012]。
      
       当口服抗凝药加双联抗血小板治疗时有少量益处，但这种给药方案会导致出血率高得无法接受。


       在同期的一篇述评中[Arch Intern Med 2012]，Adrian V Hernandez医师（俄亥俄州克利夫兰医院）基本同意该综述的结果。益处大部分被害处抵消了，因此，ACS患者常规使用新型口服抗凝药是没有根据的。

       新型抗凝药包括Xa因子抑制剂利伐沙班（Xarelto）和阿哌沙班（Eliquis）以及直接凝血酶抑制剂达比加群（Pradaxa）。虽然这些新药作为华法林的替代药物治疗房颤（AF）患者时均显示出很好的效果，并且已获得用于治疗静脉血栓栓塞（VTE）的许可，但它们在ACS患者中的应用充满困难，因为在这种情况下（它们加几种其他抗凝药），出血风险非常高。


       第一项关于一种上述药物在ACS中应用的3期试验（ 关于阿哌沙班的APP**SE-2试验）因出血而提前终止，但随后的试验ATLAS ACS 2 TIMI 51似乎证明了利伐沙班用于这种适应证是成功的。但美国FDA在其心血管和肾脏药物顾问委员会投票反对建议批准该药用于治疗ACS（基于对该试验缺少数据的担心）后，不赞成通过利伐沙班用于ACS的这种额外适应证。因此，目前这些药物用于治疗ACS适应证的命运仍悬而未决。


       新型口服抗凝药与严重出血风险升高3倍相关


       Komócsi和同事确定了在超过31000例发生ACS后接受抗血小板治疗的患者中评价Xa因子或直接凝血酶抑制剂效果的7项前瞻性、随机、安慰剂对照研究，这些研究发表于2000年1月至2011年12月期间。5项为剂量探索实验，主要转归是安全性，另外2项是大型3期试验——APP**SE-2和ATLAS-ACS 2 TIMI 51试验。


       研究者指出，根据汇总结果，发生ACS后服用抗血小板药物的患者使用新型口服抗凝药与严重出血的风险“急剧”升高3倍相关（比值比为3.03，p<0.001）。


       他们观察到支架血栓形成或复合缺血性事件的风险明显升高（尽管差异仅为中度），对总死亡率没有显著益处。对于净临床益处，用新型口服抗凝药治疗与安慰剂相比并无优势（比值比为0.98，p=0.57)。


       在Hernandez 的述评中，他讨论了这篇综述的一些局限性，包括使用死亡作为终点，而不是用心血管死亡作为终点，并且Komócsi等仅提供相对风险降低而非绝对降低这一事实。即便如此，他评论说，这项荟萃分析的结论看起来依然很可靠。


       新型抗凝药对ACS患者亚组是否有益？


       然而，Hernandez接着想知道的是，新型口服抗凝药是否对特定ACS患者亚组有用，并且声称需要进行试验以评估这些药物在此类亚组人群中的用处。

       在不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非STEMI患者中，（新型口服抗凝药的）效果是否存在差异尚不清楚。此外，目前还没有关于在服用普拉格雷（Effient）或替卡格雷（Brilinta）治疗、接受经皮冠脉介入术（PCI）或有抗凝指征（例如癌症、二尖瓣狭窄、机械瓣或既往有卒中但无AF）的患者中使用（新型口服抗凝药）的数据。


       Komócsi认为，目前有可能从新型口服抗凝药获益的最大亚组包括同时有AF的ACS患者，指出他的荟萃分析纳入的关键试验排除AF患者。他估计这组患者约占ACS患者的9%~11%。


       其他可能获益的亚组包括有人工瓣膜的亚组、既往有肺栓塞继而发生ACS的亚组，但这些亚组是很小的一部分人群。

       资料来源：No place for new anticoagulants in ACS, says new review

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