婴幼儿尿路感染主任查房

儿**医

2012-9-15 10：06 副主任医师查房
患儿晨体温正常，无寒战，仍有尿痛，排尿时哭闹不安，无明显尿频尿急，尿色正常，无血丝，无脓尿，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，大便正常，食纳睡眠欠佳。诉以往无尿路感染病史，否认包皮外伤及炎症史。查体：神清，精神可，反应可，呼吸平，面色红润，口唇不绀，双下眼睑无水肿，咽不红，扁桃体无明显肿大，颈软，两肺呼吸音清，未及罗音。心音有力，律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾无肿大。肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生殖器查体见包皮过长，无明显充血水肿，包茎，尿道口稍红肿，无明显脓性分泌物。神经系统查体无异常。辅检：二氧化碳 14.3 mmol/L , 示轻度酸中毒；肝肾功能无异常，C反应蛋白 8.0 mg/L , 血常规示淋巴细胞# 6.2 10^9/L , 中性细胞# 8.4 10^9/L , 淋巴细胞% 40.1 % , 中性细胞% 54.6 % , 白细胞计数 15.4 10^9/L 。今日朱主任查房，入院诊断：尿路感染，先天性包茎。依据：1、病史：患儿2岁2月，男童，以"尿痛1天"入院。2、查体：生殖器查体见包皮过长，无明显充血水肿，包茎，**顶端不能翻出，尿道口稍红肿，无明显脓性分泌物。3、辅检：尿常规(2012-09-14，外院）示白细胞1+/HP，隐血3+，蛋白2+，红细胞224个/ul，白细胞544个/ul。血常规示血象高。尿感鉴别诊断：1、婴幼儿上尿路感染：临床表现不典型，全身症状明显，发热、寒战、全身不适，表现出消化道症状如拒食、呕吐、腹泻，而尿路**症状不明显。患儿现发热等全身症状不明显，肾区无叩击痛，故不考虑。2、婴幼儿下尿路感染：尿频、尿急、尿痛等尿路**症状随年龄增长逐渐明显，排尿时哭闹即为尿痛表现，有时有终末血尿，全身症状不明显。患儿现考虑为此病。但婴幼儿尿路感染不局限，故随时可能并发上尿路感染。3、膀胱输尿管反流：小儿反流常无特殊症状，表现为反复泌尿道感染；可发展为反流性肾病，首发症状为蛋白尿，说明肾实质损害。对泌尿道感染，特别是多次复发或迁延的患儿，年龄在3岁以下，尤其是男孩，应尽量早期诊断，防止肾瘢痕形成和肾功能损害。予以泌尿系彩超鉴别。4、泌尿系畸形：常见如PUJO、多囊肾等，容易并发尿路感染，予以泌尿系彩超鉴别。5、尿路梗阻：泌尿系结石、泌尿系肿瘤、膀胱神经功能障碍等可引起尿路梗阻，出现肾积水，开始无自觉症状或客观症状，当肾积水达到较严重程度，才会出现腹部肿物或肾功能衰竭征象，最初表现可以是急性泌尿系感染。凡有泌尿系疾病时，均须注意有无梗阻问题，进行相应检查，及早处理，保护肾功能。已予以泌尿系彩超鉴别。6、**头包皮炎：包茎男孩，如局部不经常清洗，包皮垢**引起炎症，包皮充血水肿，尿道口有脓性分泌物，**头红肿疼痛，可致排尿困难，炎症罕见向上蔓延。患儿**头及包皮无明显红肿，无脓性分泌物，无明显排尿困难，故不考虑。包茎鉴别诊断：1、先天性包茎：小儿出生时，包皮与**头间都有粘连，数月后粘连吸收，包皮可向后退缩，两岁内应露出**头。现患儿2岁2月仍存在包茎，考虑为先天性。2、后天性包茎：继发于**头和包皮的损伤或炎症。患儿无此种病史，故排除。今日主任查房后分析：患儿为男性幼儿，有包茎，此为首次UTI，现暂时为下尿路感染，须重视实验室检查以排除泌尿系先天性畸形及尿路结石等。已予以尿液细菌培养，已予以泌尿系彩超确定有无反流及尿路梗阻。已予以头孢地嗪抗感染，今暂时予以呋喃西林溶液外用，包茎男孩并发尿路感染可能性为普通患儿5-20倍，考虑尿路感染和包茎有关，故建议感染治愈后前往泌尿外科行包皮手术，嘱继续完善相关检查，密切观察病情变化。

r****3

谢谢楼主分享，很细致

h****s

哎呀，真的病例写的真详细，分析的真好，学习了

e****y

2012-9-15 10：06 副主任医师查房 患儿晨体温正常，无寒战，仍有尿痛，排尿时哭闹不安，无明显尿频尿急，尿色正常，无血丝，无脓尿，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，大便正常，食纳睡眠欠佳。诉以往无尿路感染病史，否认包皮外伤及炎症史。查体：神清，精神可，反应可，呼吸平，面色红润，口唇不绀，双下眼睑无水肿，咽不红，扁桃体无明显肿大，颈软，两肺呼吸音清，未及罗音。心音有力，律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾无肿大。肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生殖器查体见包皮过长，无明显充血水肿，包茎，尿道口稍红肿，无明显脓性分泌物。神经系统查体无异常。辅检：二氧化碳 14.3 mmol/L , 示轻度酸中毒；肝肾功能无异常，C反应蛋白 8.0 mg/L , 血常规示淋巴细胞# 6.2 10^9/L , 中性细胞# 8.4 10^9/L , 淋巴细胞% 40.1 % , 中性细胞% 54.6 % , 白细胞计数 15.4 10^9/L 。今日朱主任查房，入院诊断：尿路感染，先天性包茎。依据：1、病史：患儿2岁2月，男童，以'尿痛1天'入院。2、查体：生殖器查体见包皮过长，无明显充血水肿，包茎，**顶端不能翻出，尿道口稍红肿，无明显脓性分泌物。3、辅检：尿常规(2012-09-14，外院）示白细胞1+/HP，隐血3+，蛋白2+，红细胞224个/ul，白细胞544个/ul。血常规示血象高。尿感鉴别诊断：1、婴幼儿上尿路感染：临床表现不典型，全身症状明显，发热、寒战、全身不适，表现出消化道症状如拒食、呕吐、腹泻，而尿路**症状不明显。患儿现发热等全身症状不明显，肾区无叩击痛，故不考虑。2、婴幼儿下尿路感染：尿频、尿急、尿痛等尿路**症状随年龄增长逐渐明显，排尿时哭闹即为尿痛表现，有时有终末血尿，全身症状不明显。患儿现考虑为此病。但婴幼儿尿路感染不局限，故随时可能并发上尿路感染。3、膀胱输尿管反流：小儿反流常无特殊症状，表现为反复泌尿道感染；可发展为反流性肾病，首发症状为蛋白尿，说明肾实质损害。对泌尿道感染，特别是多次复发或迁延的患儿，年龄在3岁以下，尤其是男孩，应尽量早期诊断，防止肾瘢痕形成和肾功能损害。予以泌尿系彩超鉴别。4、泌尿系畸形：常见如PUJO、多囊肾等，容易并发尿路感染，予以泌尿系彩超鉴别。5、尿路梗阻：泌尿系结石、泌尿系肿瘤、膀胱神经功能障碍等可引起尿路梗阻，出现肾积水，开始无自觉症状或客观症状，当肾积水达到较严重程度，才会出现腹部肿物或肾功能衰竭征象，最初表现可以是急性泌尿系感染。凡有泌尿系疾病时，均须注意有无梗阻问题，进行相应检查，及早处理，保护肾功能。已予以泌尿系彩超鉴别。6、**头包皮炎：包茎男孩，如局部不经常清洗，包皮垢**引起炎症，包皮充血水肿，尿道口有脓性分泌物，**头红肿疼痛，可致排尿困难，炎症罕见向上蔓延。患儿**头及包皮无明显红肿，无脓性分泌物，无明显排尿困难，故不考虑。包茎鉴别诊断：1、先天性包茎：小儿出生时，包皮与**头间都有粘连，数月后粘连吸收，包皮可向后退缩，两岁内应露出**头。现患儿2岁2月仍存在包茎，考虑为先天性。2、后天性包茎：继发于**头和包皮的损伤或炎症。患儿无此种病史，故排除。今日主任查房后分析：患儿为男性幼儿，有包茎，此为首次UTI，现暂时为下尿路感染，须重视实验室检查以排除泌尿系先天性畸形及尿路结石等。已予以尿液细菌培养，已予以泌尿系彩超确定有无反流及尿路梗阻。已予以头孢地嗪抗感染，今暂时予以呋喃西林溶液外用，包茎男孩并发尿路感染可能性为普通患儿5-20倍，考虑尿路感染和包茎有关，故建议感染治愈后前往泌尿外科行包皮手术，嘱继续完善相关检查，密切观察病情变化。！
儿科庸医 发表于 2012-09-23 20:46

                               
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x****8

写的太好了，要是我们主任也像这样那就太好了！