过敏性紫癜主任查房

儿**医

2012-9-17 13:20  副主任医师查房
患儿双下肢行走时疼痛，无其他关节痛；右下肢见斑丘疹；双下肢肿胀有压痛，右侧明显；稍咳不剧有痰声，无热,无腹痛，无血尿，无血便；诉两周前接触新家具(可能为油漆)后当晚出现下肢皮疹数个，后自动消退；数日后出现左踝肿胀，几乎同时出现下肢瘀斑，初1-2个，后增多，主要位于双侧脚踝附近，后左踝肿胀逐渐消退；一周前出现右踝肿胀，并开始咳嗽，伴痰；食纳睡眠可，大便颜色正常，尿可。查体：神清，精神可，呼吸平，面色可，面部无皮疹及出血点；双下肢水肿，右侧明显，有压痛；皮肤弹性可；自动**，营养中等。咽红，扁桃体II°肿大，充血不明显，无明显脓性分泌物，颈软，心肺听诊正常，腹软，肝脾无肿大，脐周轻压痛，无肌卫，无反跳痛，无包块。四肢肌力、肌张力正常，下肢行走时疼痛，活动受限。右下肢伸侧可见2-3个紫红斑丘疹，略高出皮面，压之不褪色，疹间皮肤正常，全身皮肤无风团。臀部检查无皮疹。神经系统查体阴性。辅检：尿隐血 +-  , 血常规示血小板计数 250 10^9/L , 无明显异常；粪常规正常，粪便隐血阴性，说明胃肠道无活动性出血；肝肾功能、电解质基本正常，显示内环境稳定；心肌酶谱基本正常；血糖正常；淀粉酶正常。超声回报无异常。
今日陈科副主任医师查房，入院诊断：过敏性紫癜成立。依据：
1、病史：因“双下肢皮疹２天”入院。患儿双下肢行走时疼痛，无其他关节痛；右下肢见；双下肢肿胀有压痛，右侧明显；诉两周前接触新家具(可能为油漆)后当晚出现下肢皮疹数个，后自动消退；数日后出现左踝肿胀，几乎同时出现下肢瘀斑，初1-2个，后增多，主要位于双侧脚踝附近，后左踝肿胀逐渐消退；一周前出现右踝肿胀。
2、查体：脐周轻压痛压痛，无反跳痛。双侧踝关节肿胀，右侧明显，有压痛，双下肢可见2-3枚紫红斑丘疹，略高出皮面，压之不褪色，疹间皮肤正常，全身皮肤无风团。臀部检查无皮疹。下肢行走时疼痛，活动受限。3、辅检：尿隐血 +- ；血常规示血小板计数 250 10^9/L ；粪常规正常，粪便隐血阴性，肝肾功能、电解质基本正常；心肌酶谱基本正常；血糖正常；淀粉酶正常。超声回报无异常。
鉴别诊断：
1、特发性血小板减少性紫癜：小儿最常见的出血性疾病，特点是自发性出血，以皮肤粘膜出血为主，表现为躯干、四肢散在瘀点、瘀斑，肝脾、淋巴结一般正常。血小板计数明显下降，血小板抗体升高，出血时间延长及血块收缩不良。骨髓涂片见产板型巨核细胞减少。出血特点是皮肤、黏膜广泛出血，多为散在针尖大小的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑，常见呕血或黑便，偶见肉眼血尿，关节出血极为少见。患儿血小板计数正常，故排除。
2、外科急腹症：皮疹出现前出现急性腹痛者，需与过敏性紫癜鉴别。过敏性紫癜虽腹痛较剧烈，但位置不固定，压痛轻，无腹肌紧张及反跳痛，除非合并肠穿孔。急性胰腺炎反跳痛可不明显，但有淀粉酶升高。患儿无腹痛，压痛轻，无肌卫及反跳痛，而且淀粉酶阴性，故排除。
3、严重细菌感染：脑膜炎双球菌菌血症、败血症及亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹，皮疹特点中心部位有坏死，一般情况危重。现患儿无热，一般情况好，皮疹中心部位无坏死，故排除。
4、链球菌感染后肾小球肾炎：如患儿出现肾脏损害，须与此病鉴别。
5、IgA肾病：也称Berger病，过敏性紫癜可导致系膜区IgA沉着，如过敏性紫癜以肾脏表现为主，须与IgA肾病鉴别。此病例较典型，无血尿，故不须此种鉴别。今日主任查房后分析,过敏性紫癜为儿童时期最常见的小血管炎，以非血小板减少性紫癜、腹痛、为肠道出血、关节炎或关节痛及肾炎为主要临床表现，病理特征为全身性小血管炎，主要为无菌性毛细血管炎，也可累及微动脉和微静脉。
1990年美国风湿病学会制订的过敏性紫癜诊断标准：1、可触性紫癜2、发病年龄小于20岁3、急性腹痛4、组织切片显示小静脉和小动脉周围有中性粒细胞浸润。符合两条或以上者可确诊。现患儿符合1、2、3条，故可确诊。因腹部压痛轻，无反跳痛，超声回报无异常，考虑患儿腹部压痛为局部浆膜下出血，暂无大出血及并发急腹症征象；关节痛一般为浆液性积液导致，予以密切观察，如疼痛加剧加用皮质激素治疗；脚踝水肿为血管神经性水肿，故予以氯雷他定抗过敏；予以双嘧达莫抗血小板聚集、维生素C改善血管功能；考虑咳嗽伴痰为上感所致，可能会加重过敏性紫癜，故予以头孢呋辛抗感染治疗。患儿有并发紫癜性肾炎可能，此病病情轻重不等，重者可出现肾功能衰竭和高血压，可出现在病程任何时期，多数于紫癜后2-4周出现，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期，表现为肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿、管型尿，予以观察尿液性状及定期复查尿常规及时诊断及时处理。患儿有并发继发性肠套叠可能，原发性肠套叠多见于婴幼儿，继发性肠套叠多见于年长儿，腹型紫癜致肠壁血肿可牵引肠壁而发生肠套叠，梅克尔憩室也可并发肠套叠，年长儿多表现为慢性肠套叠，主要表现为阵发性腹痛，腹痛时上腹或脐周可触及肿块，不痛时腹部平坦柔软无包块，呕吐少见，便血发生较晚，予以密切观察腹痛及腹部体征、便血等情况，及时处理。已对家属健康宣教。嘱密切观察病情变化，及时处理。

别**料

2012-9-17 13:20  副主任医师查房
患儿双下肢行走时疼痛，无其他关节痛；右下肢见斑丘疹；双下肢肿胀有压痛，右侧明显；稍咳不剧有痰声，无热,无腹痛，无血尿，无血便；诉两周前接触新家具(可能为油漆)后当晚出现下肢皮疹数个，后自动消退；数日后出现左踝肿胀，几乎同时出现下肢瘀斑，初1-2个，后增多，主要位于双侧脚踝附近，后左踝肿胀逐渐消退；一周前出现右踝肿胀，并开始咳嗽，伴痰；食纳睡眠可，大便颜色正常，尿可。查体：神清，精神可，呼吸平，面色可，面部无皮疹及出血点；双下肢水肿，右侧明显，有压痛；皮肤弹性可；自动**，营养中等。咽红，扁桃体II°肿大，充血不明显，无明显脓性分泌物，颈软，心肺听诊正常，腹软，肝脾无肿大，脐周轻压痛，无肌卫，无反跳痛，无包块。四肢肌力、肌张力正常，下肢行走时疼痛，活动受限。右下肢伸侧可见2-3个紫红斑丘疹，略高出皮面，压之不褪色，疹间皮肤正常，全身皮肤无风团。臀部检查无皮疹。神经系统查体阴性。辅检：尿隐血 +-  , 血常规示血小板计数 250 10^9/L , 无明显异常；粪常规正常，粪便隐血阴性，说明胃肠道无活动性出血；肝肾功能、电解质基本正常，显示内环境稳定；心肌酶谱基本正常；血糖正常；淀粉酶正常 ...
儿科庸医 发表于 2012-9-23 20:44

                               
登录/注册后可看大图

    此病有的是仅腹痛无疹，此时诊断很困难，要详细观察病情！