婴幼儿惊厥待查模板（不断完善中）

儿**医

今天第一次收惊厥待查病人，所以写了个模板2012-9-23 9:54      副主任医师查房
患儿无热，无惊厥，无呕吐，偶咳，昨无大便，前天便臭，追诉病史：惊厥发作时双眼上翻，嘴歪向一侧，口唇发紫，持续5分钟左右，既往无惊厥史，否认误服药物及农药史，患儿现食纳好转，睡眠可，尿可。查体：T：36.5℃ P：120次/分，R：29次/分，神清，精神尚可，面色可，皮肤弹性可，全身皮肤黏膜无皮疹，眼窝不凹，口唇不绀，口腔黏膜光滑，咽无明显充血，颈软无抵抗，双肺听诊呼吸音粗，未及罗音。心音有力，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，全腹未及异常包块，肝脾未及肿大，肠鸣音活跃。四肢肌张力正常。神经系统无异常。辅检：肾功能示尿酸 497 μmol/L ,偏高；电解质示二氧化碳 15.4 mmol/L ,示轻度酸中毒，肝功能、心肌酶谱无明显异常，尿常规示镜检红细胞 0-2 /HP , 尿酮体 +-  , 镜检白细胞 0-1 /HP , 无明显异常。今日主任查房，诊断：1.急性肠炎 2.惊厥待查，3、轻度酸中毒，诊断依据：1.因“腹泻5天，突起惊厥1次5分钟”入院 2.腹软，全腹未及异常包块，肠鸣音活跃。3.结合相关实验室检查，故诊断。婴幼儿期惊厥主要鉴别诊断：1、中枢神经系统感染：由于小儿机体各部位的防御、免疫功能均较成人为弱, 血脑屏障尚未发育完善, 病原体易通过血脑屏障到达中枢神经系统, 从而引起中枢感染,是小儿时期特别是婴幼儿期严重的感染性疾病。其特点为:① 惊厥发生前后, 除体温急骤升高外, 多伴有意识异常, 且常出现嗜睡、昏睡、烦躁、呕吐、谵妄、昏迷；②惊厥发作常反复多次, 每次发作持续时间较长；③体检在早期惊厥未发生时或可正常, 但已出现惊厥者多可查出异常体征；④脑脊液常规、生化检查异常。导致中枢神经系统感染的病原体各不相同, 其发病特点、发病季节及好发年龄亦有所不同。乙型脑炎:多在夏秋季, 以脑实质损害的表现为主；流行性脑脊髓膜炎:多在冬春季节,有集中发病及流行高峰, 但亦有散发病例。暴发型休克是其典型而严重的特征；其他化脑( 如肺炎球菌、金葡菌等所致):不分季节, 多见于婴幼儿特别是6个月以下小婴儿；真菌性脑膜炎:多见于免疫低下,长期应用抗生素,真菌直接、大量的接触史,常有自行缓解的过程, 病程长,较隐匿；结核性脑膜炎: 年幼者往往有粟粒性肺结核史及密切的结核接触史, 年长儿临床表现及脑脊液变化较典型, 发病率较成人高8～10倍。患儿无热，精神尚可，神经系统无异常体征，故不考虑。2、中毒性脑病：是婴幼儿时期比较常见的一种中枢神经系统病变，其主要临床表现是在原发病过程中，突然出现的中枢神经系统症状。其临床特点：①常见于严重细菌感染（肺炎、败血症、中毒型细菌性痢疾、伤寒、白喉、百日咳等）；②除原发病外，常有高热、惊厥、意识障碍及颅内压增高表现；③惊厥发作次数多，持续时间长，全身或局限性；④体格检查显示意识改变、前囟隆起、锥体束征和脑膜**征，甚至肢体瘫痪；⑤脑脊液检查压力稍高，有时蛋白稍增外，无其他异常；⑥原发疾病控制后，中枢神经系统症状逐渐减轻。轻者症状于24小时内消失，无后遗症；严重者抽搐频繁、昏迷，甚至危及生命。患儿无严重细菌感染征象，故不考虑。3、婴儿痉挛症：癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑功能障碍综合征，是大脑灰质神经元群反复超同步化放电所引起的发作性、突然性、短暂性脑功能紊乱，因此癫痫具有发作性、复发性和自然缓解的特点，患儿发作间期，可一切正常。它有多种发作类型，可表现为惊厥性发作和非发作性惊厥。继发性癫痫者可有脑损伤病史或复杂性热性惊厥史。脑电图检查有助于确诊癫痫的性质及分类。婴儿痉挛症为婴幼儿癫痫常见类型，多数起病于1岁以内，呈突然发作，头及躯干、上肢均屈曲，手握拳，下肢弯曲至腹部，呈点头哈腰状抽搦和意识障碍，发作数秒至数十秒自停，伴智能异常，脑电图有特征性的高辐异常节律波出现。予以脑电图检查鉴别。4、低钙血症：手足搐搦症常见于半岁以内的婴儿，患儿常有程度不等的活动期佝偻病表现。血清钙低于1.75mmol/L时可出现典型发作，主要为惊厥、喉痉挛和手足抽搦。惊厥发作时间常较短暂，可短至数秒钟，少数有长达几分钟者，发作停止后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，无神经系统体征。发作频率可达一日数十次。一般不伴发热，发作轻时可清楚。心电图可见Q-T间期延长。电解质示血钙正常，故可排除。5、婴幼儿屏气发作：常因情绪反应引起，多在6～12个月龄起病，大多在3岁后消失。发作前先有啼哭, 后有屏气、呼吸暂停、发绀,甚至短暂强直或阵挛,发作1min左右自然终止,呼吸恢复,发绀消失,并再啼哭,随后入睡,发作频度不一，脑电图无异常。有发作先兆者,转移注意力后可中止发作。部分患儿年长后可发生晕厥。患儿无典型表现，故不考虑。6、情感交叉腿综合征：指发作性两腿交叉摩擦,同时面颊潮红、出汗、双眼凝视、会**有分泌物,带有性色彩,常使家长极为恐慌。一般发生在睡前或刚醒后,也可白天发生,发作时将小儿注意力转移到有兴趣的方面去,能够中止或减少发作。有时会**搔痒或蛲虫病为其发作诱因。脑电图无特异性异常。一般这些症状仅持续一段时间，能自行缓解,年长后大多停止发作。个别病人日后可能出现行为问题。患儿无典型表现，故不考虑。7、热性惊厥：是小儿时期最常见的惊厥性疾病，首次发作年龄多于生后6 个月至3 岁间，平均18～22 个月。男孩稍多于女孩。绝大多数5 岁后不再发作。患儿常有热性惊厥家族史，临床表现为在热性疾病初期体温骤然升高（大多39℃）时发病，70%以上与上呼吸道感染有关，其他伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染等疾病，但绝不包括颅内感染和各种颅脑病变引起的急性惊厥。单纯性热性惊厥（又称典型热性惊厥） 多数呈全身性强直-阵挛性发作，少数也可有其他发作形式，如肌阵挛、失神等。持续数秒至10 分钟，可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。在一次发热疾病过程中，大多只有一次，个别有两次发作。约50%的患儿会在今后发热时再次或多次热性惊厥发作，大多数（3/4）的再次发作发生在首次发作后1年内。少数热性惊厥呈不典型经过，称复杂性热性惊厥。其主要特征包括：①一次惊厥发作持续15 分钟以上；②24 小时内反复发作≥2 次；③局灶性发作；④反复频繁的发作，累计发作总数5 次以上。患儿在病程中始终无发热，故排除。8、低血糖症：低血糖导致神经细胞代谢障碍，可导致惊厥，待血糖报告鉴别，现已予以静脉补充葡萄糖。9、中毒：患儿无误服药物及农药史，故不考虑。10、先天性脑发育畸形：予以头颅CT鉴别。11、胃肠炎伴良性惊厥：好发于1～3岁的婴幼儿，惊厥往往发生在胃肠炎症状后的1～5 天，多在3 天内出现，也有报道惊厥发生在胃肠炎症状出现之前。患儿的胃肠道症状往往不重,无明显失水、电解质失衡及发热等表现。惊厥多表现为全面性发作，为全面强直-阵挛性及强直性发作，少数患儿表现为局限性发作继发全面性泛发，一般无惊厥持续状态的发生。惊厥每次发作时间一般不超过5 分钟。一次病程中可出现惊厥成簇发作,发作间期睡眠脑电图多正常，但患儿的发作期脑电图检查可记录到额部、枕部、顶部等部位脑部神经元的异常放电，继而演化为全面性泛化。但无论起源于何部位,其临床发作形式均较相似。其中最常见的是轮状病毒肠炎伴良性惊厥，予以人轮状病毒抗原测定鉴别。今日主任查房后分析, 惊厥为儿科常见症状，惊厥待查可能性很多，须分年龄段考虑。新生儿期：产伤、窒息、颅内出血、败血症、脑膜炎、破伤风和胆红素脑病多见。有时也应考虑到脑发育缺陷、代谢异常、巨细胞包涵体病及弓形体病等。婴幼儿期：高热惊厥、中毒性脑病、颅内感染、手足搐搦症、婴儿痉挛症多见。有时也应注意到脑发育缺陷、脑损伤后遗症、药物中毒、低血糖症等。年长儿：中毒性脑病、颅内感染、癫痫、中毒多见。有时须注意颅内占位性病变和高血压脑病等。婴幼儿期惊厥以热性惊厥、急性感染如中毒型菌痢、败血症所致中毒性脑病、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎为最多。先天性脑发育畸形和先天性代谢紊乱性疾病往往在此年龄阶段表现尤为突出, 如苯丙酮尿症、维生素B6依赖症；一些癫痫综合征如婴儿痉挛、大田原综合征等也在此期间发病, 一般均伴有智力落后；此外还有维生素D 缺乏性手足搐搦症等。惊厥待查的常规辅助检查：1）脑脊液检查：疑颅内感染者需做脑脊液常规、生化检查，必要时做涂片染色和培养等，这是诊断、鉴别诊断中枢神经系统疾病的重要方法，对颅内感染、出血的诊断十分重要。特别强调的是对第一次惊厥的患儿应争取做脑脊液检查。2）头颅影像：疑颅内出血、占位性病变和颅脑畸形者，可选做气脑造影、脑血管造影、头颅CT、MRI等检查。3）心电图与脑电图检查：怀疑心源性惊厥者可选做心电图；疑有婴儿痉挛症及其他类型癫痫或脑占位性病变可做脑电图。脑电图对癫痫的诊断有重要价值，癫痫在脑电图表现为棘波、棘慢波和多棘波以及阵发性高幅慢波。EEG对癫痫的诊断阳性率约60%，诱发后阳性率可提高到70%～80%，但脑电图阴性也不能排除癫痫的诊断。4）选择性进行的实验室及其他辅助检查①血、尿、大便常规：白细胞增高伴核左移提示细菌感染，但需注意部分病毒感染（如乙型脑炎）和单纯惊厥亦可有白细胞增高，白细胞伴原始或幼稚细胞增多则是提示脑膜白血病，血中嗜酸性粒细胞增多常提示脑寄生虫病。尿常规发现有蛋白质、血尿和各种管型时，特别患儿有高血压时，应考虑肾炎所致高血压脑病。值得注意的是对突然高热伴惊厥和严重全身中毒症状的患儿，肛诊或盐水灌肠检查大便是及早诊断中毒型痢疾的重要手段。②血液生化检查：血糖、血钙、血镁、血钠、血磷、肝功能、肾功能等测定。血电解质、肝肾功能等检查可查找相关病因，如血糖过低考虑低血糖或瑞氏综合征，血电解质异常提示可能系电解质紊乱所致惊厥，新生儿胆红素脑病（核黄疸）则血胆红素特别是非结合胆红素明显增高。患儿现诊断为急性肠炎，惊厥待查，轻度酸中毒，须进一步检查以明确惊厥原因。现暂予以抗感染处理，因高德断货，故改用头孢匹胺抗菌，加用维生素C营养支持抗病毒治疗，嘱继续完善相关辅检以明确诊断，密切观察病情变化，注意惊厥是否再发，如再发注意观察具体表现。相关情况已与家属沟通。

别**料

今天第一次收惊厥待查病人，所以写了个模板2012-9-23 9:54      副主任医师查房
患儿无热，无惊厥，无呕吐，偶咳，昨无大便，前天便臭，追诉病史：惊厥发作时双眼上翻，嘴歪向一侧，口唇发紫，持续5分钟左右，既往无惊厥史，否认误服药物及农药史，患儿现食纳好转，睡眠可，尿可。查体：T：36.5℃ P：120次/分，R：29次/分，神清，精神尚可，面色可，皮肤弹性可，全身皮肤黏膜无皮疹，眼窝不凹，口唇不绀，口腔黏膜光滑，咽无明显充血，颈软无抵抗，双肺听诊呼吸音粗，未及罗音。心音有力，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，全腹未及异常包块，肝脾未及肿大，肠鸣音活跃。四肢肌张力正常。神经系统无异常。辅检：肾功能示尿酸 497 μmol/L ,偏高；电解质示二氧化碳 15.4 mmol/L ,示轻度酸中毒，肝功能、心肌酶谱无明显异常，尿常规示镜检红细胞 0-2 /HP , 尿酮体 +-  , 镜检白细胞 0-1 /HP , 无明显异常。今日主任查房，诊断：1.急性肠炎 2.惊厥待查，3、轻度酸中毒，诊断依据：1.因“腹泻5天，突起惊厥1次5分钟”入院 2.腹软，全腹未及异常包块，肠鸣音活跃。3.结合相关实验室检查，故诊断。婴幼儿期惊厥主要鉴别诊断：1、中枢神经系统感染：由于小儿机体各部位的防御、免疫功能 ...
儿科庸医 发表于 2012-9-23 19:39

                               
登录/注册后可看大图

    感谢楼主的分享，内容是还是不错的，有一定的指导意义！送贡献值鼓励！

r****3

楼主继续努力啊 ，关注你的发言

h****4

感觉似乎太长了点吧~

d****t

挺详细的  很不错的啊{:1_148:}

l****0

很不错的！！！！！

闵*长

分析透彻！有水平！

l****9

感谢楼主的分享，长知识了！

k****i

感谢楼主分享！！！