瓜蒌薤白白酒汤-说两个病例

h****n

第一次发帖子以后，看了大家支持很受鼓舞。有同道希望举两个病例，我这里找两个说一下。本来有个非常典型的老年病例，就是运用瓜蒌薤白白酒汤取效案例，因为用了麻黄很有代表性，可惜翻遍我的出诊本一时找不到（没怎么整理过），现在要发帖给大家不能不清楚，还是以后找到再说吧。我按着记录打了，不整理了，就是乱点，我看病有点不同，特别关注和观察的东西可能与一般病案不同，所以病案记得就有点凌乱，显得另类一点，大家就当是百家争鸣吧。这是个慢性病人，所以方子药味多些，不过瓜蒌皮、 薤白贯穿始终，也没有加黄酒，如果是急性发作黄酒必加，而且方子要简化，要效专力宏才可。

病例1： 夏某，女，62岁。经常胸痛，上3楼气短胸痛，动辄汗出，乏力特别明显，失眠难以入睡，大便日一次不成形，眼周黑圈。平时血压140/85-90mmHg，空腹血糖约6.32，甘油三酯高出正常几倍（6-11），22岁曾患尿崩症。有0.8cm的肝囊肿。    脉弦硬微数，双寸独显（上焦），双手干裂，舌紫暗水滑，边有瘀斑。
   方：黄连15g  瓜蒌皮30g  薤白15g  元胡30g   益母草15g  川芎25g  当归15g  炮姜30g  细辛5g  桂枝20g   怀牛膝30g   炒白芍30g   海藻30g   茯苓30g   桃仁15g  莪术15g    十付   （加生姜三片，大枣10个核砸破同煎）
  二诊：诸症改善，眼周黑圈减淡，胸痛缓解。
   方：黄连15g  瓜蒌皮30g  薤白15g  元胡30g   益母草30g  川芎20g   当归15g  炮姜30g  怀牛膝30g   炒白芍30g   海藻30g   茯苓30g   桃仁15g 生牡蛎（先煎）50g    十付   （加生姜三片，大枣10个核砸破同煎）
  三诊：服药20剂，胸闷缓解，胸痛基本消失，便仍溏。
（到这里基本算是好了，后来我又让患者吃足3个月，从头到尾瓜蒌、薤白都没停过，当然还有黄连（这个以后有空说说），整个人变得焕然一新，精力比较充沛，人年轻了好多，皱纹都消了，后来带了自己3个妹妹都来吃药，还有外孙因为哮喘也来了，成为我的铁杆患者）

说明下：上3楼气短胸痛（我经常是以楼层为标准衡量患者心脏状态所以总爱问患者这个）；眼周黑圈（就是像熊猫眼一样眼周晦暗-我称之为肾水气，为肾虚寒外相，一看一个准，不过不是我原创，大家看下中诊书里面就有，只是可能很多人不太注意这点吧，我是很关注的，类似这样的很多小症状往往可以给疾病定性，所以说望而知之谓之神呢），双手干裂（所有的患者的手我都会翻来覆去的看，而且一定会摸摸手，呵呵）。边上还写了血热两个字，打了个圈，具体有点想不起来了，应该是双手干裂而且热所以我判断同时存在血热。体型偏胖，面色有点惨白灰锵锵，这个本上没记。 另外，有些用药大家从辨证角度可能有点迷惑，药量也偏大一点，既有地域、和药材质量下降因素，还因为患者病情决定，再就是我个人用药习惯和经验，可以探讨。以上是我真实记录，一字未改。我可以肯定的告诉大家，中药治疗心脏病绝对比西药有优势（只有慢性房颤我还束手无策，效果不太好，前几天看了一本书治疗房颤经验，感觉很真实，有机会再尝试下），而且见效更快（这才是关键，感冒、发热也是如此，比点滴要快而且不反弹）。

本来找个急性发作的病例更好，但是急性发作的直接来找中医的就少，现在中医分科也向西医院看齐了，我所在科室是属于消化领域，开始患者多以消化为主，后来效果还行慢慢杂病越来越多，但是心脏病急症的还是很少，多数都是久治不愈的慢性病人。上个帖子举的病例因为她儿子慢性萎缩性胃炎-病理是肠化伴中度不典型增生，吃了三个月中药复查病理肠化、不典型增生都消失了，对我特别信任，所以才能第一时间想到我。对于这样的患者我总是心怀感激的，他们每次带患者朋友来看病都说“又麻烦你了”，其实我心理不知道有多感谢他们！ 这个患者同屋住的病友看了她好了也要了电话来了，胸痛住院20天一直没好还疼，也让支架，老太太死活不同意安，出院了以后来找我，刚吃几天还没二诊呢，效果没反馈就先不写了，等下次复诊再说我会补充在上一贴中。由于瓜蒌薤白白酒汤既往的临床疗效和这个病例效果非凡才使我一时热血上涌发了那个帖子，不吐不快呵呵。
（2012-09-24 后记：我说的这对急性发作住院患者的医案续在第一帖了，因为原来就是在那里的，感兴趣可以去看下呵呵）

（2012-09-25  补充第二个病例）
  病例2：李某，女，53岁。
  胸闷气短，上楼需缓慢走，失眠难以入睡，心悸烦，自觉身烘热，时有潮汗出，起夜频，大便日一次偏干。曾于医大住院治疗，效果不理想。
  心电图V2-V6导联ST段压低；Holter报告心律不齐，最低54次/分，最高154次/分（好像有早搏但是具体房早、室早在病案没记，肯定不是房颤）。甘油三酯高；甲状腺结节，甲状腺自身抗体（+），甲功三项正常。
  诊查：血压145/95mmHg，颜面潮红，双手潮热，双手指腹静脉瘀曲，善太息，舌淡暗略紫有浅瘀斑，苔薄白少津，脉沉滑数，快慢不等。
  处方：全瓜蒌30g      薤    白15g       黄    连15g       黄    芩15g
            川    芎15g      当    归15g       赤    芍25g       牛    膝30g
            肉    桂15g      元    胡30g       炮    姜30g       焦栀子15g
            淡豆豉15g      牡丹皮15g        麦    冬30g       生麦芽30g
            生龙骨（先煎）50g    生牡蛎（先煎）50g     枳    实15g
            琥珀（冲）5g     甘草15g   
                                           八付   （加大枣10个砸，葱头连须一段同煎）
  二诊：胸闷气短减轻，起夜减少，大便畅快。已经获效，去掉枳实、丹皮，续服10付。
  三诊：服药18剂，胸闷基本缓解，行走较前轻快，失眠改善，是紫暗减轻，脉律较规整。诸症缓解，当治本为要，改善新陈代谢，疏通血管，方能根治。去掉川芎、炮姜、焦栀子、淡豆豉、生龙骨、甘草、葱头，肉桂减为10g，加入桃仁15g、杏仁10g、海藻30g、蝉蜕10g，续服10付。
  后以上方加减调理3个月，诸症全消，予以丸药巩固。


  简单说明一下大家可能质疑的地方。（这个病人因年龄关系合并更年期症状所以有些寒热夹杂，但是寒是真寒，热乃虚热）
  牛膝、肉桂引火下行（肉桂平素用3g，此处舌淡暗紫所以量大，缓解后减量，并去炮姜、川芎以免助虚热）
  赤芍本是偏寒活血药，因为我爱用白芍，白芍、赤芍古时不分，此处我用赤芍因其有活血之力，兼能凉血除烦，替换白芍。
  三黄我一般是后期治本时用，此处提前用了黄芩是因为  一通便    二清上焦虚热。黄连是清心要药，必加。
  焦栀子、淡豆豉（栀子、豆豉 我爱用来除烦，单用焦栀子也可）、牡丹皮、 麦冬用来清热除烦（患者便干舌少津，麦冬可养阴，合黄芩、枳实还有助通便，此处适合），生麦芽合川芎、当归、芍药疏肝理气
  生龙骨、 生牡蛎是我用来治疗神经精神症状和失眠潮汗的常用药，症状缓解后因龙骨固涩力强去之，仅用牡蛎。
  蝉蜕乃是安眠良药。
  患者虚热明显，故未加生姜，恐其发散助热。葱头取其通阳之功，可代桂枝之功。

  补充：胸膈郁热-此证以失眠伴见心胸烦闷为特征，由无形邪热郁于胸膈，扰乱心神所致，《伤寒论》所谓“虚烦不得眠”。治之用栀子豉汤清宣郁热，栀子苦寒清心火而除胸膈间邪热，佐以豆豉宣而散之。辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄（此患者虽然舌淡暗苔白少津，但主症在，虚热存，且有大队温通心阳药，故可用之）为主症。栀子豉汤在临床较少单独使用，多与其它方剂联合运用，或仅于它方中加入栀子一味清热宁心，除烦安神。

心**依

回复 1# harbinxin


    我看楼主二诊处方中有白芍，这是怎么考虑的呢？这个不理解。因为我一直认为白芍酸敛阴柔，虽能缓急止痛，但却不利于胸中阳气畅达，而胸痹患者最需要的就是阳气或血脉畅达。故希望了解楼主的处方思路。
另外，既然辨证有肾水气、肾虚寒，却没用温肾阳的药，我想这应该是初诊10剂药后仍便溏的原因吧。
莪术我没用过，不确定实际起步用量是多少，大量能大到什么程度？为什么没有减少剂量和三棱相须而用呢？

h****n

回复  harbinxin


    我看楼主二诊处方中有白芍，这是怎么考虑的呢？这个不理解。因为我一直认为白芍酸敛阴柔，虽能缓急止痛，但却不利于胸中阳气畅达，而胸痹患者最需要的就是阳气或血脉畅达。故希望了解楼主的处方思路。
另外，既然辨证有肾水气、肾虚寒，却没用温肾阳的药，我想这应该是初诊10剂药后仍便溏的原因吧。
莪术我没用过，不确定实际起步用量是多少，大量能大到什么程度？为什么没有减少剂量和三棱相须而用呢？
心息相依 发表于 2012-9-23 18:34

                               
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这个方子里面有几个药肯定大家会不认同的，比如说白芍、益母草、海藻。我不想纯讲四气五味，中药药性，因为很多药物的特点并没有挖掘出来，这里面有再认识的问题，也有不断编辑教材反而把最有价值药效丢弃的现象，所以神农本草经非常宝贵。
说白芍酸敛阴柔，这个不准确，酸是有的，但不是收敛，你可以尽管去用绝无此弊端，甚至白芍用量大了还能通便，实际白芍是有泄的作用的而不是收敛，当然生白芍效果好，我一般都用生白芍的，我这里用了炒白芍就是因为患者乃虚寒体质，实际上这里有三个原因用它，一是桂枝汤之意（我临床最爱用），二是止痛作用（真真的止痛良药），三是白芍本身补虚作用强，世人多关注其养营、 缓急、解痉之力，对于补虚的作用提及很少，这里我家传经验了。如果一定要说它影响胸中阳气畅达， 那么川芎、薤白、元胡都可佐制之。药物配伍更重要，不然瓜蒌都是寒的，这个患者都不能用了。不过白芍不收敛这是肯定的（好吧，我说他不敛邪应该更好些，一些含白芍方剂的“收敛”作用不是因为白芍有收敛作用，比如桂枝汤、芍药汤、痛泻药方）。
肾水气、肾虚寒， 如果温肾阳那么用淫羊藿、补骨脂、仙茅那么效果一定不好，因为这些药物温通心阳没有作用，加进去不是效果就会更好的，反而可能影响疗效，我是用炮姜、桂枝、薤白、川芎、当归来解决的，这些药物尤其是薤白、川芎、当归 没有一个是温补肾阳的，但是吃进去效果就出来了，有时候比淫羊藿、补骨脂、仙茅 之类还要好（以前我总总这样用，反而效果一般般还经常患者不舒服，当然对于这个患者必须是温心阳而不是肾阳），尤其在患者有虚火上冲、血热等症状的时候。至于大便溏那是虚寒体质问题，我到最后让她病情大大改善我也解决不了体质问题，她终身都会偏于大便稀溏的，这里是记载是为了用药参考，看看我的药对于她的阳气有没有损伤，如果有问题就是水样泻或者写服药后大便稀溏。其实这类患者附子是最好的，但是由于药物相反，只能舍弃了，这个往往是我很无奈的地方。
莪术我常用，但是极少和三棱配伍，我通常根据患者寒热以及病位在莪术、姜黄、郁金三者之间变换，至于为什么，呵呵卖个关子大家猜猜。莪术是安全的，10-30g均可。
这里温阳活血所以选元胡、莪术、川芎、当归，桃仁性平（有点滑肠后期就去掉了），唯独益母草可能大家不太认同，不仅偏寒而且用在这里很奇怪吧，嘿嘿益母草是我最爱用的药，原因四个字“去瘀生新”，没有什么药比他好，我心中的NO1。
海藻的用法我上个帖子提过，而且此药化痰软坚效力强，至于软什么坚，大家应该能猜到。
最后我想说，中医必须靠疗效说话，不是理论说话，很多时候书本不是真理，科班教育是中医教育的大问题，师带徒才是正途，可惜难以实现，真正的用药经验和体会都不在教科书里面，我发第一帖大家认同是因为那是经方，这些病例发了用药大家就会各有看法了，但我没有改、我也不用理论去粉饰，我是这么想的，这么用的，这么取效的，患者是看我疗效来的，这就足够了。所以大家的疑问我尽量去解释，但是非要我讲理论我肯定讲不过，我也不想讲太多（不愿意打字抱歉了），因为这些不是教科书理论。但是辨证是必须的，我有些专病专药也是结合辨证用的，比如莪术、姜黄、郁金就是。

杏**心

楼主也介绍一下慢性萎缩性胃炎的治疗经验吧,很期待啊

y****0

看不懂  稀里糊涂的就起作用了

沉***师

方药看着很舒服。一点也不杂乱，
    楼主说通心阳的药，见解独特，看了你写的经验，很有收获。送花感谢
   另外你用大枣为什么把核打破。

h****n

方药看着很舒服。一点也不杂乱，
    楼主说通心阳的药，见解独特，看了你写的经验，很有收获。送花感谢
   另外你用大枣为什么把核打破。
沉默的法师 发表于 2012-9-24 18:45

                               
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嘿嘿，凡是看我开方的实习同学总问我这个问题，这是我对于伴有失眠患者的特殊用法（从一位好友兼同道那里学来的），此外我用它还有一个原因是和药效无关的，您猜猜。。。

田**草

大枣核打破了里面有枣仁，不浪费。好！

心**依

这个方子里面有几个药肯定大家会不认同的，比如说白芍、益母草、海藻。我不想纯讲四气五味，中药药性，因为很多药物的特点并没有挖掘出来，这里面有再认识的问题，也有不断编辑教材反而把最有价值药效丢弃的现象，所以神农本草经非常宝贵。
说白芍酸敛阴柔，这个不准确，酸是有的，但不是收敛，你可以尽管去用绝无此弊端，甚至白芍用量大了还能通便，实际白芍是有泄的作用的而不是收敛，当然生白芍效果好，我一般都用生白芍的，我这里用了炒白芍就是因为患者乃虚寒体质，实际上这里有三个原因用它，一是桂枝汤之意（我临床最爱用），二是止痛作用（真真的止痛良药），三是白芍本身补虚作用强，世人多关注其养营、 缓急、解痉之力，对于补虚的作用提及很少，这里我家传经验了。如果一定要说它影响胸中阳气畅达， 那么川芎、薤白、元胡都可佐制之。药物配伍更重要，不然瓜蒌都是寒的，这个患者都不能用了。不过白芍不收敛这是肯定的（好吧，我说他不敛邪应该更好些，一些含白芍方剂的“收敛”作用不是因为白芍有收敛作用，比如桂枝汤、芍药汤、痛泻药方）。
肾水气、肾虚寒， 如果温肾阳那么用淫羊藿、补骨脂、仙茅那么效果一定不好，因为这些药物温通心阳没有作用，加进去不是 ...
harbinxin 发表于 2012-9-23 20:00

                               
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     嗯，楼主说的有道理，对于白芍的说法倒是让我多了写思路，真心感谢。
莪术、姜黄、郁金是否依次分用于上中下三焦？或者同有血脉瘀滞的情况下分用于气滞、寒凝、热郁？
大枣打破核……难道是同时让大枣仁发挥作用？大枣仁是否也能养心安神呢？

n****8

愿楼主提供更多的精彩医案，谢谢！

t****3

我的天，不送花不是我的风格！！！！！老师多发帖，我负责送花

b****1

大枣核打破了里面有枣仁，不浪费。好！

y****p

我老妈，最近在吃西药 “卡维”，有效果。只是每天凌晨3点左右都会心脏地方痛，热胀。吃LZ的药有效果的吧

y****p

无眼周黑圈，凌晨心脏痛后，又得起来吃“卡维”，20分钟左右就能缓解过来

超**医

好医生要多多发帖，我受益匪浅啊。

知****吐

精彩，受益匪浅

z****6

楼主留个qq吧，以便大家的咨询，造福一方！

z****i

造福一方！

w****s

谢谢楼主，学习了。

w****s

谢谢楼主，学习了。

w****s

谢谢楼主，学习了。

s***y

感谢LZ，学习啦

愛***功

谢谢楼主，受益匪浅了

t****g

zsd266 发表于 2016-7-20 15:06
楼主留个qq吧，以便大家的咨询，造福一方！

楼主QQ知道吗，我与我爸都有心脏病，正找会用此方的医生救治

y****5

谢谢楼主，学习了。

y****5

谢谢楼主，学习了。

聆**荷

楼主的临证用药，不敢苟同，方药杂乱，无章法，用药量大或小，可称得上蛮用，会误了后学者的！

s****n

感谢楼主，楼主在哪里？有没有可能线下会面交流呢？

臭****3

请问老师为什么用炮姜？

隋*安

内容精彩，论述调理清晰，值得拜读