中国心律失常学科进展

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中国心律失常学科进展
中国医学科学院阜外心血管病医院 作者：张澍　 2012-5-21 1
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    随着医疗技术的发展加之业界同仁的共同努力，我国心律失常学科的进展得到了很大的推动，为了进一步贯彻[根据相关法规进行屏蔽]中央***《关于深化医疗卫生体制改革的意见》精神，更好地引领学科的发展和建设，现将心律失常学科的发展现状、心律失常学科目前面临的挑战、发展前景以及未来的战略目标等总结如下，供同道们参考。
  1 学科的发展现状
   
  目前心律失常的治疗方法主要为药物治疗与非药物治疗。其中药物治疗主要包括抗心律失常药物治疗和抗凝药物治疗等；非药物治疗主要包括导管射频消融术（RFCA）、心脏起搏器植入、植入型心律转复除颤器（ICD）以及外科手术治疗等。治疗目标为控制症状, 提高生活质量, 延长生命。伴随研究和认识的发展, 治疗目标逐步从心律失常本身的控制转移，更注重于整体生活的改善和死亡率的降低，尤其是上游治疗的概念和抗血栓栓塞治疗。
   1.1 心律失常的药物治疗
   1.1.1抗心律失常药物治疗（AAD）
   常用的抗快速心律失常药物可分为四大类：包括通道阻滞剂、β受体阻滞剂。而对于缓慢心律失常，一般选用增强自律性和加速传导的药物。
   
   虽然抗心律失常药物（AAD）能减少心律失常发作，但仍存在很大的局限性：Ia类通道阻滞剂——抑制室性心律失常，但对有器质性心脏病的患者禁忌，因为致心律失常的危险增高。Ib类通道阻滞剂药物——不建议在急性心肌梗死（AMI）时预防性应用利多卡因，而对血流动力学稳定的宽QRS心动过速在使用利多卡因之前，先用胺碘酮或普鲁卡因胺。Ic 类通道阻滞剂药物一般不用来治疗有器质性心脏病患者的房性快速心律失常或室性快速心律失常。目前在我国使用的III类药物胺碘酮，较I类药物有效，但不如ICD降低死亡率，有明显不良反应。
   
   将要在我国上市的决奈达隆（dronedarone）是一种新的Ⅲ类抗心律失常药，其结构与胺碘酮相似，但不含碘。Athena等临床试验结果发现，对阵发性房颤，决奈达隆可降低首次心血管住院率和心血管死亡率，其抗房颤的作用弱于胺碘酮， 但有降低卒中发生的机会。该药曾被认为是一种可以改善房颤远期预后，具有良好应用前景的抗心律失常药物，
但对永久性房颤的作用有争议，也不主张用于心衰和左心室收缩功能障碍的病人。
   1.1.2房颤的抗凝治疗
   
   目前华法林与阿司匹林仍是临床上常用的抗凝药物。华法林的抗凝效果已经得到公认，有关的临床试验已经证实华法林在房颤相关的脑卒中中的有效作用，比较试验发现，华法林的抗凝治疗的结果使得房颤相关性脑卒中的危险减少68％，总死亡率下降33％。然而试验同时发现华法林治疗使得患者出血的危险从1.0％增加到1.3％（每年）。由于华法林存在治疗窗口窄，伴有出血并发症及必须定期监测血指标等缺陷，使得其在临床应用中受到限制。阿司匹林具有较好的抗动脉血栓的作用已经被肯定，但对其预防静脉血栓的作用则说法不一，大多数认为其无效。但已有的阿司匹林与华法林的对比试验显示，阿司匹林预防房颤血栓的作用不及华法林，华法林使脑卒中危险下降了68％而阿司匹林为36％，几乎相差一半。由于存在种族差异，我国患者对于阿司匹林预防房颤的合适剂量尚有待进一步确定。
   
   临床上进展包括对房颤患者血栓栓塞风险评估方法的改进和对新型抗凝药物的认识。多年使用的CHADS2评分法在西方被CHA2DS2-VASC评分代替，前者是根据患者是否有近期心衰（Cardiac
failure，1分）、高血压（Hypertension，1分）、年龄≥75岁（Age，1分）、糖尿病（Diabetes，1分）和血栓栓塞病史（Stroke [doubled]，2分）确定房颤患者的危险分层，循证医学的结果证明CHADS2评分≥2的患者血栓栓塞危险因素较高，因而指南规定， 应该接受华法林抗凝治疗。而近年提出的CHA2DS2-VASC积分是在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65～74岁和性别（女性）三个危险因素，最高积分为9分。存在一个主要危险因素或两个以上非主要危险因素，即CHA2DS2-VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药物；积分为1分者，口服抗凝药物或阿司匹林均可，但优先推荐口服抗凝药物；无危险因素，即积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。与CHADS2积分比较，CHA2DS2-VASC积分对卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值。由于CHA2DS2-VASC积分是源于欧洲人的资料，而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异，所以，CHA2DS2-VASC积分是否应用于我国尚不肯定。
   
   新型抗凝药物为直接凝血抑制剂，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯（dabigatran）以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）与阿哌沙班（apixaban）。新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。RE-LY研究提示，口服小剂量达比加群酯（110 mg bid）预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可降低大出血的发生率；而大剂量达比加群酯（150 mg bid）与华法林相比可进一步降低脑卒中和系统性血栓栓塞事件，大出血的发生率与华法林相近。ROCKET-AF研究发现，直接Xa因子抑制剂利伐沙班（20 mg qd）在预防非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。AVERROES研究表明，对于不适于华法林治疗的房颤患者，应用阿哌沙班（5 mg bid）可较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险，ARISTOLE研究共纳入18201例有卒中高危房颤患者，通过双盲双模拟随机对照研究发现，与调整剂量的华法林治疗组相比，阿哌沙班能够更为有效的降低卒中和体循环血栓发生率，并降低出血事件的危险性和全因死亡率。新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择。
  1.2 心律失常的非药物治疗方面
  1.2.1植入型心脏起搏器
    植入心脏起搏器是针对心动过缓的唯一有效的治疗方法。手术成功率高，并发症低。根据卫计委网上注册资料2011年我国植入起搏器大约有47 693例(含部队医院), 比2010年（38 766）增长10.9 ％， 其中双腔起搏器比例近（25 905）60 ％。根据2010年中国第六次人口普查的资料，2010年百万人口起搏器的植入量为29例,2011年为36例，远远低于欧洲（2010年百万人口植入951例）。2011年，上海市、浙江省的植入量超过4 000例，北京市、江苏省植入量超过3 000例，四川省、广东省、山东省植入量超过2 000例。植入量超过1 000例的医院1家（阜外心血管病医院），植入量占2.7％；植入量200例以上的医院42家（5％），植入量占28.2％。植入患者平均年龄69.25岁，男性22 108例（51.43％），起搏器治疗的适应证为SSS(21 762) 50.6％， AVB(16 765)39％， 其他(4 459)14.4％。植入起搏器中，更换7 252例（16.87％），频率应答起搏器15 588例（36.26％），具有远程监测功能的1 756例（4.09％）。
    1.2.2心脏再同步治疗起搏器（CRT）
    可以有效治疗部分失同步的心力衰竭， 即CRTP 如加上ICD功能可有效预防心脏性猝死， 为CRTD。其疗效为国内外一致公认， 对于伴有LBBB， LVEF35％以下， 心功能III级以上的心力衰竭的患者，同步化治疗列为I类适应证。根据卫计委网上注册资料（部队医院除外）2011年我国植入CRT大约有1876例, 比2010年（1573例）增长19.3 ％， 其中CRTP（987例）占54％,CRTD（835例）占46 ％。根据2010年中国第六次人口普查的资料，2010年百万人口CRTP植入量低于1例（0.68例）,2011年为0.74例，远远低于欧洲（2010年百万人口植入31例）；2010年百万人口CRTD植入量低于1例（0.47例）,2011年为0.62例，远远低于欧洲（2010年百万人口植入100例）。2011年，浙江省的CRT植入量超过200例，江苏省、上海市、广东省、安徽省、四川省植入量超过100例。植入量超过50例的医院5家（1.5％）植入量占13.4％，植入量20例以上的医院20家（6.0％）,植入量占25.9％（472例）。植入患者平均年龄62.37岁，男性1335例（71.16％）LVEF≤35％占75.3％，QRS≥150ms占40.0％，120～150ms占53.9％，LBBB1 252例（66.74％），心功能III级(纽约心功能分级)1044例（55.65％）,IV级507例（27.03％）。植入CRT中，更换160例（10.11％），具有远程监测功能的124例（8.17％）。
    1.2.3植入型心脏复律除颤器（ICD）
   
  是防止SCD的最有效方法，并且ICD的疗效已得到认可，并在国际上广泛应用开来。根据卫计委网上注册资料（部队医院除外）2011年我国植入ICD大约有1228例, 比2010年（1027例）增长19.6％， 其中双腔ICD比例近（179例）25％。根据2010年中国第六次人口普查的资料，2010年百万人口ICD的植入量为1例,2011年为1例，远远低于欧洲（2010年百万人口植入158例）。2011年，浙江省、北京市的ICD植入量超过150例，广东省植入量超过100例。植入量超过100例的医院1家（阜外心血管病医院），植入量占8.63％，30例以上的医院5家（5％）,植入量占14.25％。植入患者平均年龄59.33岁，男性889例（72.40％），ICD治疗的一级预防(506例) 41.2％％， 二级预防（722例）58.8％。植入ICD中，更换100例（8.14％），具有远程监测功能的126例（10.26％）。
   
   ICD的在我国的应用远远不足，价格昂贵、医生认识不足，有痛性治疗容易给患者造成心理负担、加之植入技术和随访流程复杂以及ICD不能从根本上消除心律失常等原因限制了ICD在国内的推广应用。
    目前，国际上公认的ICD的Ⅰ类适应证包括：
    （1）因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)；
    （2）自发性持续性室速、合并器质性心脏病(B)；
    （3）不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性室速, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)；
    （4）非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左心室功能低下, 电生理检查诱发出持续性室速/室颤, I类抗心律失常药不抑制 (B A)；
    （5）自发性持续性室速，无器质性心脏病，其他治疗困难(C)。
   1.2.4导管射频消融术（RFCA）
     RFCA根治WPW 和SVT作为成熟技术已在我国600余家医院广为应用，根据卫计委网上注册资料2011年我国RFCA手术量大约有70 820例（含部队医院）,比2010年（54 559例）增长16.1％， 其中房颤RFCA手术比例近（9 856例）15.6％。SVT 70 551例（89.56％），VT 6 601例（8.38％）。 根据2010年中国第六次人口普查的资料，2010年百万人口RFCA手术量为41例,2011年为47例。2011年，北京市、上海市RFCA手术量超过5 000例，浙江省、江苏省、广东省、湖北省RFCA手术量超过4 000例。RFCA手术量超过3 000例的医院1家（阜外心血管病医院），RFCA手术量占8.63％，500例以上的医院23家（3.5％）, RFCA手术量占33.2％。手术植入患者平均年龄47.7岁，男性32 274例（50.94％）。 AVNRT  20 876例，AVRT 18 805例，APB 227例，AT 1 982例，Af 18 805例，AF 9 856例，VPB 4 271例，VT 2 330例。
   
   由于预防SCD的药物效果不佳，而ICD又难以广泛应用，因此RFCA作为治疗恶性室性心律失常、预防SCD的新策略应运而生。近年来，国内外陆续报道了RFCA治疗室性早搏和室速，改良心室肌电生理特性从而预防SCD的新方法。对于无器质性心脏病室速、明确由特定的早搏诱发的室速/室颤以及ICD不适合的室速/室颤包括无休止室速、电风暴、ICD反复放电，无条件植入或再植入ICD的都可行射频消融术。然而，由于目前对恶性心律失常机制的认识尚不充分，标测和消融技术的局限，以及经验的不足，导管消融治疗仍需进一步研究和探讨。
   1.2.5外科治疗方面
    部分AF和室性心律失常可通过外科途径给予手术治疗， 并采用小切口方法， 以减少创伤，目前尚未在临床广为应用。
  2 心律失常介入机构情况
   
  在过去的两三年中，我国心律失常介入治疗的临床工作在有条不紊的发展，手术量逐年攀升。据不完全统计，2007年，至少5个中心年手术量接近或超过千例，3个中心心脏起搏年植入量接近或超过500例，跨入国际大中心行列，其中阜外心血管病医院心律失常中心2007年完成导管消融超过1 500例，心脏起搏年植入量达777例。 此外，另有大约10家医院导管消融年手术量接近或超过500例，10家医院心脏起搏年植入量接近或超过300例。
    在卫计委的直接领导下， 对全国心血管介入治疗开展网上直报， 由于目前仍然为起步阶段， 还有一个完善的过程， 数据还不完全， 2010年， 注册医院800余家医院， 完成心律失常介入治疗95 739例， 其中647 余家完成RFCA 54 464例，300家医院完成AF消融7 308例。 800 余家医院完成器械植入38682例，240家医院完成ICD 1 027例，313 家医院完成CRT/CRTD 1 573例  共1 897多名医师开展心律失常的介入治疗。
   目前至少5个中心心脏起搏年植入量接近或超过500例，跨入国际大中心行列，近20家医院心脏起搏年植入量接近或超过300例，7家医院导管消融超过1 000例，跨入国际大中心行列，约25家医院导管消融年手术量接近或超过500例。但仍然有251家医院RFCA 手术量<20例，175家医院起搏器<10例，需要努力改进，加强培训质控。
   3 未来的战略目标
     
   2011年是“十一五”规划开局之年。我们坚信中国的心律学科也将和其他医学科学一样，与时俱进，乘风破浪，刷新纪录，缔造新的辉煌。接下来我国心律失常学科的战略目标主要有以下几方面：
    （1）加强心律失常疾病的防止。在[根据相关法规进行屏蔽]、社会及医疗机构共同努力下开展: ① 全民全社会认识到心律失常所带来的危害及预防的重要性；② 全社会的医疗急救系统的建立以及公众心肺复苏知识的普及包括AED；③ 对冠心病一级预防，二级预防，冠脉及时血运重建，室壁瘤的适当处理，包括β受体阻滞剂在内的药物应用以及其他心脏疾患的及时有效治疗；④ 进一步加强医生对猝死及ICD的认识，加强ICD知识教育和技术培训。⑤ 进一步提高心律失常介入治疗规模， 缩小与国际上的差别。
    （2）继续保持繁荣的学术氛围，实施并认真完成国家十二五支撑项目。2011年， 心律失常领域获得4项国家科技部支撑项目， 包括心律失常数据平台建设， AF的基础和临床研究，心脏性猝死的一级预防和特发性室速的导管消融治疗， 未来的3年将是认真努力完成项目的关键的3年。
   
   （3）充分发挥心律失常介入治疗培训基地的作用，培训出更多合格的心律失常介入医师，培养新一代研究型学术人才和团队；卫计委心律失常介入诊疗质控中心在以往所取得成绩的基础上更好地完成今后的各项工作，推进我国的卫生事业不断发展和进步。
    （4）完成多个国内指南和共识，延续国际学术精神，让更多的代表性专家走向国际舞台，中国的心律失常学科在国际舞台上大放光彩。
    （5） 进一步加强国际交流与合作, 鼓励更多中国医师走上国际舞台, 发表更多高质量的SCI文章。

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学习和拜读了，非常不错的文章，谢谢楼主分享！

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