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[普外科] 普外科手术记录超好用

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发表于 2012-9-18 16:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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colon cancer
术后诊断:肠梗阻,乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
手术方式:乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer
麻醉方式:插管全麻
术中所见:肿块位于乙状结肠,约5*5cm大小,距肛约25cm。已浸润至浆膜层,周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
手术经过: 1 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2 取下腹部正中切口,上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹。 3 探查腹腔,如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。 4 游离左半结肠:沿降结肠旁沟剪开侧腹膜,上至乙状结肠上方10cm,下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁,放入螺纹管减压。 5 切除并吻合:在肿瘤上、下各10cm处切断肠管,移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。 6 吻合切口:间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔,确切止血后腹腔内灌注5- FU,清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。 7 手术经过顺利,术中出血约100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU
普外科常见手术记录 腹腔镜阑尾切除术

手术日期:
术前诊断: chronic appendicitis
术后诊断: chronic appendicitis
手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy
麻醉方式: general anesthesia
术中所见:阑尾无明显肿胀,周围未见脓性积液,回盲部结构解剖清楚,无水肿,阑尾腔内可及多枚粪石。
手术经过; 1. 平卧,气插全麻,置下肢气压带,消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。 3. 拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面未见异常。 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺,右侧置抓钳,左侧置各种操作器械。 5. 改头高脚低左侧卧位,用抓钳提起阑尾,钝性解剖阑尾系膜,流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。 6. 流离阑尾至根部,距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾,切断阑尾。 7. 取出阑尾后腹腔冲洗,检查腹腔内无出血,缝合切口。 8. 手术经过顺利,出血量约5ml,术中血压稳定,麻醉效果满意,病人安返PACU,标本送病检。
普外科常见手术记录 腹腔镜转开腹胆囊切除
手术记录
手术日期:
术前诊断:胆囊炎,胆囊结石 cholecystitisCholecystlithiasis
术后诊断:胆囊炎,胆囊结石 cholecystitisCholecystlithiasis
手术方式:腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy
麻醉方式:插管全麻 General anesthe
术中所见:腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连,难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显,胆囊壁炎性增厚,胆囊内 5*5cm大小结石一枚,胆总管未见扩张。
手术经过: 1 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2 于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离,见腹腔内粘连严重,难以分离,与家属讲明情况后决定中转开腹。 3 取右肋缘下弧行切口,长约20cm,逐层进腹,探查腹腔。 4 分离胆囊与网膜间炎性粘连,胆囊穿刺得脓性胆汁,送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部,沿胆囊两侧切开胆囊浆膜,由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部,显露肝十二指肠韧带和Winslow孔,钝性分离,找到胆囊管,在胆囊管后上方分离出胆囊动脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管0.5cm处切断胆囊管,近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。 5 冲洗腹腔,确切止血,置一200ml负压引流球于网膜孔处,清点器械无误后逐层关腹。 6 手术经过顺利,术中出血约500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU
普外科常见手术记录 左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
手术记录
手术日期:
术前诊断:左肝内胆管结石,左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected
术后诊断: 左肝内胆管结石,左肝胆管癌,急性化脓性胆管炎 left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis
手术方式:左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .
麻醉方式:插管全麻 general anesthesia
麻醉人员:
术中所见:术中见胆囊常大,左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张 ,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.
手术经过: 1 平卧位,气插全麻,常规导尿消毒铺巾。 2 取右上腹部L形切口,长约12厘米,逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。 3 分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅. 4 切断肝圆韧带,近腹前壁剪开镰状韧带,分离至肝顶部处,将左外叶向下轻推,近肝面剪开左冠状韧带,切断左三角韧带,翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜,用彭氏多功能解剖器切肝,分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好. 5 胆总管内置入16T,T管注入生理盐水未见渗漏。 6 冲洗腹腔,确切无出血和胆漏后,肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球,清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁. 7 手术经过顺利,术中出血约 ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU
普外科常见手术记录 胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕式吻合
手术记录
手术日期:
术前诊断:胃癌穿孔,局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis
术后诊断:胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯,局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
手术方式:胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕式吻合,肝门部淋巴结无水酒精注射 palliative resection of gastric carcinomadistal subtotal gastrectomy Bi llroth reconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
麻醉方式:插管全麻 general anesthesi
术中所见:腹腔内未见明显腹水,胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶,6*8cm大小,质硬,浸出浆肌层,侵犯胰腺,横结肠系膜,及肝门。胃小弯侧,肝门部多枚肿大淋巴结。,肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
手术经过: 1 气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。 2 取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。 3 逐层进腹,探查腹腔,见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。 4 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部,同时见肝门部多枚肿大淋巴结,难以根治切除,决定行胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕式吻合,肝门部淋巴结无水酒精注射。 5 分离胃后壁与胰腺组织,游离胃网膜右动脉根部,将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。 6 游离小网膜,在肝下缘切开小网膜,清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。 7 在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 8 切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处,大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。 10. 胃肠吻合重建通路:距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。 11. 关闭腹部切口:腹腔彻底止血,蒸馏水冲洗腹腔,十二指肠残端放置腹腔引流,清点器械无误后逐层关腹,放置减张。 12. 手术经过顺利,术中出血约100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU
普外科常见手术记录 左腹股沟斜疝修补术
手术记录
手术日期:
术前诊断:双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia
术后诊断:双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia
手术方式:左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty
麻醉方式:硬麻 Epidural anesthesia
术中所见:疝囊从内环口突出,下至外环处,右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊,囊内容物无出血坏死。
手术经过: 1 麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾。 2 沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口,长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜,提起并切开腹外斜肌键膜,显露腹股沟管内容物。 3 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管,打开疝囊,如术中所见,将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔,并在疝囊颈处结扎囊壁。 4 在内环处放置补片,可容子宫圆韧带顺利通过,将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。 5 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织, 皮肤行皮内缝合。 6 同法处理左侧腹股沟斜疝。 7 术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU


普外科常见手术记录 肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管空肠)
手术记录
手术日期:
术前诊断:阻黄,胃癌根治术后,胃癌肝转移? Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach
术后诊断:阻黄,肝门胆管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma
手术方式:肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管空肠Roux-n- y吻合术,右肝内胆管置管外引流 Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.
麻醉方式:插管全麻 General anesthesia
术中所见:腹腔内可见黄色腹水,约300ml,肝脏肿大,淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚,胆总管下端未见扩张,左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
手术经过: 1 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2 取右肋缘下弧型切口,上至剑突,下平脐水平至腋前线,逐层进腹,探察腹腔。如术中所见。 3 以无损伤钳夹持胆囊底部,钝性分离,找到胆囊管,在胆囊管后上方分离出胆囊动脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管1.0cm处切开胆囊管,经胆囊管行胆道造影,见左右肝管汇合部以下胆总管通畅,十二指肠显影,肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶,无根治切除可能。决定行胆囊切除术,左肝内胆管置管外引流。 4 距胆总管0.5cm处切断胆囊管,近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜,由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除,胆囊床彻底止血。 5 切开囊状扩张的右肝内胆管,可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察,见上端通畅,下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管 ,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口. 6 冲洗腹腔,确切止血,在胆囊窝置一200ml负压引流球,清点器械无误后常规逐层关腹。 7 手术经过顺利,术中出血约500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,病人送P ACU
普外科常见手术记录 胃癌根治术(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除)
手术记录
手术日期:
术前诊断:胃癌Gastric Carcinoma
术后诊断:胃癌Gastric Carcinoma
手术方式:胃癌根治术(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除) radical resection of gastric carcinoama total gastrectomy Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy
手术人员:
麻醉方式:插管全麻 general anesthesia
麻醉人员:
术中所见:胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块,浸润性生长,穿破浆膜层,侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
手术经过: 1 气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。 2 取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。 3 逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。拟行全胃切除术,脾切除术。 4 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,将横结肠系膜之前叶分离,分离胃与横结肠间的粘连,向上至胰腺下缘,再分离胰腺包膜至胰腺上缘。 5 游离胃网膜右动脉根部,将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。 6 沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带,在胰体尾部上缘找到脾动脉,切断,近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开,显露、切断、结扎脾结肠韧带,游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转,显露并切断脾肾韧带。 7 托出脾脏,分离、结扎,切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开,用3把全齿血管钳夹住脾蒂,在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂,移走脾脏,残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。 8 游离小网膜,在肝下缘切开小网膜,清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉,清除周围淋巴结。 9 在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 10 切断胃左动静脉,清除周围淋巴结。 11 分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端,紧贴胃壁分离,钳夹,切断,结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。清除周围淋巴结。 12 贲门上2cm食管处切断食管下段,距屈氏韧带25cm处的切断空肠,远端空肠残端关闭后,和食道行食道空肠端侧吻合。 10. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。 11. 腹腔彻底止血,蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU,食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。 12. 手术经过顺利,术中出血约1000ml,术中输血,PRBC2U术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU
普外科常见手术记录 胰十二指肠除术
手术日期:
术前诊断:腹痛待查 肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction
术后诊断:十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
手术方式:胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
手术人员:
麻醉方式:全麻
麻醉人员:
术中所见:十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块,内有坏死,表面有脓苔。送术中冰冻提示 十二指肠间质瘤,至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm,胆囊张力 大。腹腔盆腔余未见异常。
手术经过: 1 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2 取上腹部正中切口,逐层进腹。探查腹腔,同术中所见。 3 Kocher手法,切开十二指肠外侧腹膜,将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离,以左手食指和中指在十二指肠后方,拇指在其前方,探查肿块。沿肿块周围分离,切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后,见肿块紧贴十二指肠**,遂决定行胰十二指肠切除。 4 游离横结肠肝曲和横结肠的右端,将十二指肠第二、三段向前游离,探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。 5 在横结肠上缘剪开大网膜,切开胃结肠韧带,打开小网膜,显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉,剪开腹膜层及纤维脂肪组织,分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离,直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。 6 横断胃体,切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转,切断胃右动脉、小网膜。 7 分离出肝总动脉及肝固有动脉,分开动脉周围的淋巴-脂肪组织,分离出胃十二指肠动脉,切断胃十二指肠动脉,近端结扎。顺行式胆囊切除,于胆总管起始部横行切断,结扎胆管远侧断端,胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离,显露门静脉,沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线,结扎以作止血和牵引,在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺,找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。。 8 将胃远端和胰头翻向右侧,显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉,切断引流胰头及钩突部的静脉,使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。 9 上提横结肠,找出空肠上段,剪开Treitz韧带,游离近端空肠,在离Treitz韧带 15cm处切断空肠,近端以粗丝线结扎,从小肠系膜的后方拉至右侧。 10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引,以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧,显露肠系膜上动脉,分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管,直至将标本全部切除。 11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开,将空肠上端上提,先与残留的胰腺吻合,采用胰空肠端端捆绑式吻合法,将胰腺断端套入空肠约3cm,作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合,于空肠系膜对侧缘作一切口,长度与胆管开口相当,全层间断缝合,间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合,胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式,吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢,营养管于输出袢。 14. 缝合系膜间隙,冲洗腹腔,确切止血,分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。 15. 手术经过顺利,术中出血约1200ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送ICU
乳腺腺瘤切除术
硬膜外阻滞达成后,平卧位,常规消毒铺巾,作右乳晕旁弧型切口切开皮肤,暴露乳腺组织,探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块,质中。用组织钳夹持皮下组织牵开,以电刀切开肿块包膜,游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤,暴露乳腺组织,探查见左乳外上象限内约3*2.5cm肿块,质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告:纤维腺瘤。彻底止血,清点纱布器械无误后,缝合切口,表皮皮内缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
右侧交通性鞘膜积液
手术名称:鞘膜高位结扎+翻转术
手术经过:
    患者麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺巾。
    取右耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口,长约6cm逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,腱膜下潜行分离,上显露联合腱,下显露腹股沟韧带,切开提睾肌,游离精索鞘膜壁层,于中段打开鞘膜壁层,见有少量淡黄色澄清渗液流出,鞘状突未闭,上端与腹腔相通,诊断右侧交通性鞘膜积液明确,横断鞘突,近端向上剥离至内环,4号线缝扎闭合其入口,远端鞘膜切开,翻转后0号丝线缝合,术后彻底止血,清点器械、敷料无误,逐层缝合切口。
    手术术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。
左侧腹股沟斜疝
手术名称:
手术经过:
    患者在硬膜外麻醉成功后取仰卧位,常规消毒铺巾。
    取左趾骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口,长约6m逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,腱膜下潜行分离,上显露联合腱,下显露腹股沟韧带,切开提睾肌,于精索前内侧找到疝囊,打开,见疝内容物已返纳,疝囊入口位于腹壁下动脉外侧,横断疝囊壁,近端向上剥离至内环口,7号丝线缝扎疝囊颈,远端疝囊壁止血后任其敞开,疝环缺损直径约2cm,清点器械、敷料无误,逐层缝合切口。
    术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。
左侧腹股沟斜疝并嵌顿
手术名称:左腹股沟斜疝嵌顿复位+无张力疝修补术
手术经过:
    麻醉成功后,仰卧位,常规消毒术野,铺巾。
    左腹股沟韧带平行切口,切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,见腹外斜肌腱膜菲薄,联合肌腱萎缩。切开疝囊,内为小肠嵌顿于腹股沟管内环,血运良好。将疝内容物返纳入腹腔,横断疝囊,高位游离并结扎。修补腹横筋膜,游离精索,腹股沟管后壁内置巴德平片修补。间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤层。
    手术经过顺利,麻醉满意,术中出血少,术后安返病房。
急性阑尾炎
手术名称:阑尾切除术
手术经过:
    麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒皮肤,铺无菌巾单。
    取麦氏点切口,长约4.0cm,逐层进腹。见阑尾充血,无肿胀、化脓,无穿孔及坏疽。诊断急性单纯性阑尾炎。决定行阑尾切除术。分束分离、结扎并切断阑尾系膜达阑尾根部,距阑尾根部0.3cm结扎阑尾并切断,用碘酒、酒精、生理盐水消毒阑尾残端。把阑尾残端包埋。探查腹腔未见活动性出血,器械及敷料清点无误,逐层缝合切口。
    手术术程顺利,术中出血少,麻醉满意,术后安返病房。
    术后标本送病理。
左甲状腺瘤
手术名称:左甲状腺瘤根治术
手术经过:
    颈丛麻醉完毕,患者取平卧位、垫肩,常规消毒、铺巾。
    取左颈部胸骨柄上方两横指做横切口,长约6cm,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,游离皮瓣,沿颈前前正中线切开颈前肌群,暴露左侧甲状腺,左侧甲状腺中部可触及约3cmX2.5cm大小肿物,质地中等,表面欠光滑,移动度差,游离左侧甲状腺,注意保护左侧喉返神经、喉上神经,沿肿物边缘钝性、锐{BANNED}替分离肿物,完整切除肿物,送快速病理检查,严密止血,等待病理结果。病理示:左甲状腺**状瘤,术中诊断左甲状腺癌明确,决定行左侧功能性颈清术。改为气管插管全麻,头偏向健侧,扩大切口,向右延长至右侧胸锁乳突肌前缘,左侧延长至胸锁乳突肌后缘,并沿胸锁乳突肌后缘向上延长,游离皮瓣,上至下颌骨下缘,下至锁骨上缘,内侧至颈前正中线,外侧至斜方肌前缘。在锁骨上缘约2cm处断颈外及颈前静脉,在颈外三角游离皮瓣并暴露副神经,游离胸锁乳突肌,注意不要损伤其后方颈动脉鞘,切开颈动脉鞘,游离颈内静脉外侧,注意不要损伤颈内静脉及其下缘的胸导管;在锁骨上方约2cm处切开兢深筋膜,注意不要损伤膈神经、臂丛,沿斜方肌前缘、前中斜角肌、肩胛提肌表面,颈内静脉外侧,清除颈后三角及胸锁乳突肌、颈内静脉外侧区脂肪及淋巴结;进一步清除颈动脉、甲状腺中静脉、甲状腺上动静脉,注意保护左侧喉返神经、喉上神经,清除气管前、气管食管旁淋巴结,在健侧甲状腺峡部断甲状腺,缝合甲状腺创面,断颈前肌群,取出标本,严密止血,冲洗创面,沿切口放置橡皮引流管,逐层缝合切口。
    术程顺利,出血少,麻醉效果好,术后安返病房,标本送检病理。
右乳腺癌改良根治术
手术经过:
    麻醉成功后,患者取仰卧位,右上肢外展90度,常规消毒、铺巾。
    作右乳晕切口,长约3cm,依次切开皮肤、浅筋膜,于肿物周围禊行切口乳腺组织,完整切除一肿物,约2.0cmX2.0cmX2.0cm大小,质中,送快速病理检查示:右乳腺癌,决定行右乳腺癌改良根治切除术。于距肿物周围约4cm作一长梭形切口,长约25cm,依次切开皮肤、浅筋膜,于皮下向四周游离皮瓣,上至锁骨,下至腹直肌前鞘,内至胸骨,外至背阔肌前缘。于乳腺后方游离,切除胸大肌筋膜,结扎穿支气管。解剖腋血管鞘,结扎分支小血管,注意保护胸长神经、胸背神经,清除腋窝淋巴结脂肪组织,将右乳腺包括**完整切除送病理检查。清除胸大小肌间淋巴结脂肪组织,电凝止血,冲洗创面赶紧,查无活动性出血点,器械敷料清点无误,无张力间断缝合皮下组织、皮肤,关闭切口,加压包扎。
    手术术程顺利,术中出血约50ml,麻醉效果好,术后安返病房。
外伤性脾破裂脾切除术
手术经过:
    全麻下,仰卧位,常规消毒术野,铺巾。
    左肋缘下斜切口入腹,见腹腔内大量出血,吸尽,量约2300ml。脾脏面中央部有多处裂伤,长约5.0X6.0cm,深约2.5cm,活动性出血。肝、胆、胃、肠、胰腺、双肾、子宫、双附件均未见明显损伤。考虑脾破裂,决定行脾切除。游离、结扎、切断脾胃、脾结肠、脾肾、脾膈韧带,结扎并缝扎脾肾韧带,取出脾脏。查腹腔内无活动性出血,左膈下置一橡皮管自左侧腹壁引出,清点器械、纱布无误,逐层关腹。
    手术经过顺利,麻醉满意,术后出血少,术后安返病房。
   
标本送病理检查。
胆囊腺肌增生症   
手术名称:腹腔镜胆囊切除术
手术经过:
    麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野,铺巾。
    脐沿切开皮肤1.2cmVeress穿刺针建立CO2气腹,设定腹内压14mmHg。改**为头高脚低位及左侧卧位各约30度。
    脐沿及剑突下各置1.1cm Trocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。镜下探查:肝脏色泽、大小、质地正常,胃小弯等均未发现异常。胆囊大小正常,无明显充血、肿胀;胆总管无扩张。决定行腹腔镜胆囊切除术:冷分离游离胆囊管及胆囊动脉,分别上钛夹夹闭后切断;热分离胆囊床,完整剥离胆囊,胆囊床创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。反复冲洗术野赶紧,查无活动性出血,清点器械纱布无误后,排除气腹,拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血,缝合关闭各切口,腹壁无皮下气肿。
    术程顺利,术后出血少,麻醉效果好,术后安返病房。
    标本肉眼检查:胆囊大小正常,胆囊壁增厚,黏膜面粗糙,胆囊内泥砂样结石。胆囊标本送病理。
胃癌术后盆底转移/乙状结肠癌
手术名称:乙状结肠造瘘术(双管)
手术经过:
    麻醉成功后,取平卧位,常规消毒铺巾。
    取下腹正中线切口,上至脐水平,下至耻骨联合。进腹腔后探查:肝脏、胰脾、小肠、胃无转移结节,上腹部原切口可扪及一3.5cmX4.0cmX4.0cm肿物,盆底直肠周围一6.5cmX4.0cmX4.0cm肿物,使盆底呈冰冻状。术中诊断:胃癌术后盆底切口转移,备行乙状结肠造瘘术(双管)。沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜转折剪开,使乙状结肠可拉至切口外,于左髂前上嵴与脐连线的中、外1/3交界处做造瘘口,将乙状结肠引出行造瘘术,乙状结肠系膜穿过玻璃棒,把乙状结肠固定于造瘘口外。关闭乙状结肠和腹壁间间隙,清除止血,清点纱布、器械无误后逐层缝合关闭切口。
    术中出血100ml,手术顺利,患者清醒,安返病区。
胃癌
手术名称:全胃切除术
手术经过:
    麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾,取上腹正中线长约17cm,逐层切开进腹,探查:肝、胆、脾、盆腔未见异常;胃周未见明显肿大的淋巴结;胃体上段小弯侧、胃体后壁可触及约1.2cm-1.5cm大小溃疡各一个,整个胃窦部增厚,未触及明显溃疡或肿块,在胃体下段前壁切开胃壁,探查胃腔,发现距离贲门口约2.0cm,沿贲门口周围从小弯侧至胃底后壁紧靠着分布三个约为1.2-1.5cm大小浅溃疡,溃疡周围有散在的结节增生,整个胃窦及胃体下段约有10.0cmX8.0cm大小的粘膜增生,呈大小不等结节状,胃体上段溃疡下缘与胃体下段增生粘膜之间距离约为1.5-2.0cm,取胃窦部粘膜送快速病理检查,关闭胃窦切口。术中病理检查示胃窦癌。术中诊断胃窦癌、胃体多发溃疡,决定行全胃切除术。于结肠缘断胃结肠韧带,向右至十二指肠球部下缘,向左结肠脾曲,并双重结扎胃网膜左、右血管、胃短血管,切除大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜,清除第4610组淋巴结,然后游离胃小弯侧,紧贴肝下缘断肝胃韧带,上至贲门右侧,下至肝十二指肠韧带左侧,切断结扎胃左、右血管,清除第3578912组淋巴结。横断十二指肠球部,十二指肠残端XF60全层闭合,将肌层1号丝线间断内翻缝合关闭。游离贲门及食道下段,清除第12组淋巴结,切断、结扎胃迷走神经,于贲门上方约4cm切断食道,取出标本。分离空肠系膜,于距十二指肠悬韧带约15cm处切断空场,将空场远段于结肠后上提,取空肠远段的口侧端对系膜缘与食道下段吻合,29GF全层吻合,空场远段残端XF60全层闭合。取空场近段的肛侧端对系膜缘与距食管空肠吻合口约40cm空肠吻合,29GF全层闭合,空肠近段XF60全层闭合。1号丝线间断内翻缝合各吻合口浆肌层,吻合满意,各吻合口通畅。间断缝合空肠系膜裂口。冲洗腹腔赶紧,查腹腔无活动性出血,右上腹腔置橡皮引流管一条,逐层缝合关闭腹腔切口,清点器械无误。
    手术过程顺利,术中出血约150ml,麻醉效果好,术后安返病房。
    标本送病理检查。
食道下段-贲门癌
手术名称:胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术
手术经过:
    麻醉成功后,右侧卧位,与手术台呈75度,常规消毒、铺巾,取左上腹斜切口,切开各层进入腹腔。探查:腹膜未触及结节、片状增厚区,肝脏、胆道、胰腺、脾、十二指肠、小肠、大肠、直肠未扪及占位,胃底贲门部可扪及一10cmX8.0cmX6.0cm的溃疡型肿物,质地硬,表面不光滑,边界欠清,侵及浆膜层,侵犯食道下段及膈肌,周围淋巴结明显肿大,直径为1.0-2.0cm。术中诊断:胃体贲门癌,即行全胃切除空场Roux-en-y吻合术。延长切口,跨过肋弓,经第7肋间进胸,断肋弓及膈肌食道裂孔,缝扎膈血管。保护好切口,切除受侵膈肌,自横结肠边缘剔除大网膜、横结肠系膜前层及胰腺被膜达胰腺上缘,清除第1415脂肪淋巴结。于根部断扎胃网膜左动、静脉及胃右动、静脉。切开脾胃,断扎胃短血管。断扎肝左三角韧带、肝胃韧带,清除第3脂肪淋巴结,于根部断扎胃左动、静脉及胃右动、静脉,切开肝动脉鞘,游离清除第789脂肪淋巴结。断膈胃韧带,切开横膈腹膜,清除第12脂肪淋巴结,游离食管下端距肿瘤上缘约4cm,断扎其营养血管。幽门下缘2cm断十二指肠,闭合远侧断端。肿瘤上缘5cm断食管,移去标本。食管近侧断端置入26号吻合器抵钉座,荷包缝合食管断端,结扎并固定于中心杆。距曲氏韧带15cm断空肠上段,自空肠远侧断端置入吻合器主体并从肠管系膜对侧缘穿出,与抵钉座中心杆衔接良好,旋紧尾部旋钮,使肠管预吻合处与食管残端相贴良好,激发吻合器主体,旋松尾部旋钮,退出吻合器主体及抵钉座。查吻合口光滑、牢固。闭合空肠远侧断端。空肠近侧断端与距食管空肠吻合口40cm空肠段用29号吻合器行侧侧吻合,置好胃管及营养管,闭合空肠近侧断端。食管空肠吻合口外缝合浆肌层加固。冲洗创面,详尽止血。置橡皮引流管两条分别于吻合口周围及胰腺前方。清点纱布、器械无误后逐层缝合关闭切口。
    术中出血400ml,予输血2单位,手术顺利,患者清醒,安返病房
甲状腺肿块切除术
患者今日取仰卧位,肩部垫高,全麻达成后,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口)。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,下至胸骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜,分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮瓣,用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜,然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中上极有一约2×3cm2左右结节,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,将结节及周围少量组织切除。结扎切面出血点,缝合切面。以稀碘伏冲洗创面,彻底止血。于手术区放置14#硅胶引流管一根,持续负压吸引。清点器械无误后,依次缝合各层,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
甲状腺腺叶切除术
麻醉达成后,平卧位,肩部垫高,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口,牵开上下皮瓣,用血管钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜。
探查发现,甲状腺左叶未见异常,甲状腺右叶中极可及一约2.5×2cm囊性结节。术中冰冻报告:结节性甲状腺肿伴囊性变。决定行右侧腺叶切除术。分离右叶甲状腺上极,结扎甲状腺上动脉,分离甲状腺下极,暴露喉返神经,离断甲状腺下动脉,离断峡部,切除甲状腺右叶。遂缝合峡部创面,以生理盐水冲洗术野,彻底止血。于右甲状腺残腔放置引流管一根,持续负压吸引。清点纱布器械无误后,逐层缝合,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
甲状腺腺叶切除术+峡部+部切
麻醉达成后,平卧位,肩部垫高,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口,牵开上下皮瓣,用血管钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜。
探查发现,甲状腺呈弥漫性病变,左叶可及多个结节,最大约0.7*0.5cm,质硬;右叶下极可及0.6*0.5cm结节,质硬。术中冰冻报告:甲状腺左叶多灶性**状癌,右侧甲状腺腺瘤样结节。决定行左侧腺叶切除术+峡部切除+右侧腺叶次全切除术+气管旁淋巴结清扫术。分离左叶甲状腺上极,结扎甲状腺上动脉,分离甲状腺下极,暴露喉返神经,离断甲状腺下动脉,离断峡部,切除甲状腺左叶,细致清除气管旁淋巴结。同上离断右甲状腺血管,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,将右叶大部连峡部切除,残留约拇指大小。缝合右叶残面,以生理盐水冲洗术野,彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根,持续负压吸引。清点纱布器械无误后,逐层缝合,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
甲状腺腺叶切除术+峡部+部切
麻醉达成后,平卧位,肩部垫高,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,两侧至胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口,牵开上下皮瓣,用血管钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜。
探查发现,甲状腺两叶上极可及多发结节,左叶上极可及一囊性结节,约2*1.8cm。分离左叶甲状腺上极,结扎甲状腺上动脉,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,将左叶部分甲状腺连囊肿切除,送冰冻,缝合左叶残面。术中冰冻报告:甲状腺囊肿。同法离断右甲状腺血管,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,将右叶部分切除。缝合右叶残面,以生理盐水冲洗术野,彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根,持续负压吸引。清点纱布器械无误后,逐层缝合,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
甲亢手术
患者取仰卧位,肩部垫高,颈部过伸位,麻醉达成后,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口)。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,用盐水巾保护皮肤,在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,下至胸骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜,分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣,用止血钳提起颈白线两侧组织, 切开颈白线直达甲状腺固有被膜,然后上下切开,横行切开右侧颈前肌群。探查见患者右侧甲状腺大小约8×6×5cm3,内有数枚结节,最大约2cm;左侧大小约6×5×4cm3,内未见结节。向上分离右侧甲状腺上极,离断结扎甲状腺上动静脉,向下分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,暴露喉返神经,避免损伤,分离结扎甲状腺下极动静脉,予以结扎后离断;连同峡部,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,切除右侧甲状腺腺叶,保留背面少量被膜。标本送冰冻,结果示:右侧结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。向上分离左侧甲状腺上极,离断结扎甲状腺上动静脉,向下分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,暴露喉返神经,避免损伤,分离结扎甲状腺下极动静脉,予以结扎后离断;用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,切除左侧甲状腺大部分,保留约2拇指大小甲状腺;结扎切面出血点,缝合切面。置一颈部引流管;仔细止血;清点器械无误后,依次缝合各层,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血约200ml,术程顺利,病人安返。

右甲状腺腺叶切除术+左侧甲状腺次全切除术+右侧颈部淋巴结清扫
患者取仰卧位,肩部垫高,颈部过伸位,麻醉达成后,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口)。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,用盐水巾保护皮肤,在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,下至胸骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。牵开上下皮瓣,用止血钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜,然后上下切开。探查见右侧及峡部甲状腺内有数枚结节,暗红色,质硬,最大约2.5cm,整个包绕气管,局部侵犯气管,并与双侧喉返神经粘连,部分甲状腺延伸致胸骨后方,周围可见十数枚肿大淋巴结;质硬,最大约1.5cm,其中可见已肿大淋巴结与右侧颈总动脉及右侧颈内静脉粘连致密;左侧探查未见结节。切除右侧甲状腺上极部分肿块,标本送冰冻,结果示:右侧甲状腺**状癌伴淋巴结转移。决定行右甲状腺腺叶切除术+左侧甲状腺次全切除术+右侧颈部淋巴结清扫。
将切口向右侧乳突处延伸呈L型切口,切开皮肤、皮下、颈阔肌,分离颈阔肌直至颈总动脉甲状腺分支水平上约1cm处;向上分离结扎甲状腺上极动静脉;向下分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,分离右侧甲状腺下极,结扎并离段甲状腺下动静脉,连同腺峡部及右侧剩余甲状腺及病灶一并切除;暴露左侧甲状腺下极,离断结扎甲状腺下动静脉,向上分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,分离结扎甲状腺上极动静脉;沿甲状腺后包膜切除,切除左侧甲状腺大部分,仅剩后包膜及约半个拇指大小。结扎切面出血点,对拢缝合切面。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜,分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙,上至颈总动脉甲状腺分支水平上约1cm,下至锁骨水平,牵开胸锁乳突肌,沿颈内静脉骨骼化处理,上至颈内静脉面静脉分支水平,下至锁骨水平,骨骼化颈总动脉,下至锁骨水平,上至颈总动脉甲状腺分支水平,保留迷走神经、膈神经、副神经进行右侧颈部清扫,上至颈总动脉甲状腺分支水平,下至锁骨水平,内至气管右侧缘,外至斜方肌外侧缘,连同右侧颈前肌群(右胸锁乳突肌除外)整个切除。
置一颈部引流管;仔细止血;清点器械无误后,缝合皮下及皮肤层。术中出血约300ml,术程顺利,病人安返;标本送病理。
甲状腺腺叶切除术
患者取仰卧位,肩部垫高,颈部过伸位,麻醉达成后,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口)。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,用盐水巾保护皮肤,在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,下至胸骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜,分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣,用止血钳提起颈白线两侧组织, 切开颈白线直达甲状腺固有被膜,然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中极背面有一约4×3cm2左右结节,灰白色囊性,左侧探查未见结节。向下分离右侧甲状腺下极,暴露喉返神经,避开喉返神经,离断结扎甲状腺下动静脉,向上分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,分离结扎甲状腺上极动静脉;保留甲状腺峡部,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,切除右侧甲状腺约85%甲状腺,保留背面少量被膜。标本送冰冻,结果示:右侧甲状腺囊肿。结扎切面出血点,缝合切面。置一颈部引流管;仔细止血;清点器械无误后,依次缝合各层,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
**手术
**区段切除术
患者今日取仰卧位,硬膜外阻滞达成后,常规消毒铺巾,作乳晕旁弧型切口切开皮肤,暴露乳腺组织,探察见**外上象限内大量质硬结节,用组织钳夹持皮肤下组织牵开,以电刀在乳腺组织和皮下组织之间,适当游离皮瓣。将病变区及包括肿瘤在内的乳腺组织充分暴露。将**外上象限在病变两侧呈梭型切开乳腺组织,切向深部时,将两侧切口逐渐靠向**,逐渐相互连接,切除病变乳腺。以稀碘伏冲洗创面,彻底止血。于切缘处放置14#硅胶引流管一根,清点器械无误后,缝合切口,表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
腺瘤切除术
硬膜外阻滞达成后,平卧位,常规消毒铺巾,作右乳晕旁弧型切口切开皮肤,暴露乳腺组织,探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块,质中。用组织钳夹持皮下组织牵开,以电刀切开肿块包膜,游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤,暴露乳腺组织,探查见左乳外上象限内约3*2.5cm肿块,质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告:纤维腺瘤。彻底止血,清点纱布器械无误后,缝合切口,表皮皮内缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
乳腺癌改良根治切除术
麻醉达成后,平卧位,常规消毒铺巾,切开皮肤,挖除肿瘤,送冰冻病理,结果示:乳腺导管癌。决定行乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心,环绕**作一横梭型切口,切口距肿瘤5cm左右。切开皮肤后,在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离,保留{MOD}皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨,下至腹直肌上方,内抵胸骨正中线,外侧至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离,然后分离胸大肌、胸小肌间脂肪淋巴组织,在腋窝顶部解剖腋静脉,清除腋血管神经周围的脂肪淋巴组织,分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织,最后将其与腋部淋巴结、脂肪组织、整个**成块切除。保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经及肩胛下血管。以蒸馏水冲洗创面,彻底止血。于腋窝处放置橡皮引流管一根,持续负压吸引。清点纱布器械无误后,缝合皮肤。术中出血少,术程顺利,病人安返。
乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术
硬膜外阻滞达成后,平卧位,常规消毒铺巾,以肿瘤为中心,环绕**作一横梭型切口,用蚊式钳夹持皮下组织牵开,以电刀在乳腺组织和皮下组织之间,适当游离皮瓣,将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺,切除乳腺,见肿块大小约7cm*6cm,边界不清,质硬,色灰白。术中冰冻病理报告:左乳浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。
清理皮瓣多余脂肪,保留{MOD}皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨,下至腹直肌上方,内抵胸骨正中线,外侧至背阔肌前缘。然后分离暴露胸大肌、胸小肌,于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙,清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝,逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经,清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织,保留肩胛下静脉,结扎腋血管各分支,清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管,清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经,切除淋巴脂肪组织。将胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除,保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。以稀碘伏和温生理盐水冲洗创面,彻底止血。于腋窝处放置一引流管,持续负压吸引。清点器械无误后,缝合皮肤。
术中出血100ml,术程顺利,病人安返病房。标本及挖取淋巴结共30枚送病理。
左乳癌改良根治术+腹部皮瓣转移手术
患者今取仰卧位,麻醉达成后,常规消毒铺巾,探查见左乳**上方一大小约5cm,质硬,界欠清,活动欠佳,与皮肤轻度粘连,与胸壁无粘连,腋窝可及数枚淋巴结,质硬,活动欠佳;右乳无殊;取左乳肿块部位约3cm长切口,切开皮肤,切除部分肿瘤,送冰冻病理,结果示:左乳腺浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心,环绕**作一横型梭状切口,切口距肿瘤边缘4cm左右。切开皮肤后,分离皮瓣,在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离,保留{MOD}皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨,下至腹直肌上方,内抵胸骨正中线,外测至背阔肌前缘。由内向外,由下向上,将乳腺从胸大肌筋膜浅面(包括筋膜)分离。然后分离暴露胸大肌、胸小肌,于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙,清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝,逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经,清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织,结扎腋血管各分支(保留肩胛下静脉),清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管,清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经,将**向外侧牵拉,切除淋巴脂肪组织。将**向外侧牵拉,切除淋巴脂肪组织。至此乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除,保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。考虑皮瓣对合困难,拟行腹部皮瓣转移术:取脐下一梭形切口(包括肚脐),切口长约25cm,切开皮肤及皮下脂肪组织,右侧在腹直肌浅筋膜外进行分离,穿支血管予以电凝止血;分离并保留肚脐;分离左侧皮下组织,直至脐周4cm以内,保留腹璧上动脉及其分支,沿中间切开左侧腹直肌浅筋膜直至肋下,分离腹直肌终点并离段,保留左腹璧上动脉血供,分离左腹直肌;将**区皮下与腹部皮下贯通,将带左腹直肌及左腹璧上动脉的腹璧皮瓣通过贯通处转移至**区,检查血供完好,将皮瓣下部固定于第六肋,于腋窝处放置一引流管,以温生理盐水冲洗创面,彻底止血。缝合**区皮肤;另外腹部创面仔细止血,对拢缝合已切开的腹直肌浅筋膜,清点器械无误后,缝合皮肤。引流管持续负压吸引。术中出血300ml,术程顺利,病人安返。标本及淋巴结送病理。
**单纯切除术
患者今日取仰卧位,硬膜外阻滞达成后,常规消毒铺巾,作乳晕旁环型切口切开皮肤,暴露乳腺组织,探察见乳晕下乳腺正中直径5cm左右质硬结节,切除肿块送冰冻病理示:乳腺炎性肿块伴出血坏死,导管上皮增生。决定行右侧**单纯切除术。用组织钳夹持皮肤下组织牵开,以电刀在乳腺组织和皮下组织之间,适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺,完全分离后,切除乳腺。以稀碘伏冲洗创面,彻底止血。于切缘处放置14#硅胶引流管一根,清点器械无误后,缝合切口,表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量,术程顺利,病人安返
乳腺癌根治术
患者今日取仰卧位,全麻达成后,常规消毒铺巾,切开皮肤,挖除肿瘤,送冰冻病理,结果示:**癌。决定行左侧乳腺癌根治术。以肿瘤切口为中心,环绕**作一梭型切口,切口距肿瘤2cm左右。切开皮肤后,在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离,保留{MOD}皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨,下至腹直肌上方,内抵胸骨正中线,外测至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。然后逐步分离胸大肌,至肱骨大结节胸大肌起始部,切断胸大肌肌腱,暴露胸小肌,保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外测支。在喙突处切断胸小肌止点,在胸小肌深面解剖腋静脉,清除腋血管周围的淋巴组织,保留胸长神经、胸背神经及肩胛下血管。切断胸小肌与肋骨的附着处,分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织,将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个**成块切除。保留胸前神经分支以及胸长和胸背神经。以稀碘伏冲洗创面,彻底止血。于胸大肌和腋窝处放置18#硅胶引流管两根,持续负压吸引。清点器械无误后,缝合皮肤。术中出血200ml,术程顺利,病人安返。
双乳区段切除术+**缩小手术+双乳塑形术+右侧副乳切除术
患者今日取仰卧位,麻醉达成后,常规消毒铺巾、留置导尿,作绕乳晕一圆形切口及该切口外约2.5cm处一圆形切口,切除该两圆形切口内的皮肤,用组织钳夹持皮肤下组织牵开,以电刀在乳腺组织和皮下组织之间,适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。取外上象限,以水平线为下界,以乳晕侧45度角线为上界,作一长约10cm梭型区段切除,深达**后间隙,区段切除后仔细止血,(切除约150克);用30 DEXON对拢缝合切缘,取内上象限,以水平线为下界,以乳晕侧30度角线为上界,作一长约8cm梭型区段切除,深达**后间隙,区段切除后仔细止血,(切除约60克);用30 DEXON对拢缝合切缘;用10 PROLENE 荷包式皮下缝合大圆切口,抽紧荷包,至内口直径约5cm,将内口与乳晕切缘用60 DEMORON缝合。同样处理对侧**。另取右侧腋窝处一皮肤皱褶作一长约5cm切口,切开皮肤,分离副乳组织,予以切除,仔细止血,用50 DEXON皮内缝合皮肤。术后清点器械及纱布无误;术中出血少量,术程顺利,病人安返。
胃肠道手术
胃癌根治术
麻醉达成后,平卧位,常规消毒铺巾,取上腹部正中切口绕脐,长约20cm,逐层切开进腹。探查发现,肝脏外形质地正常,网膜、结肠及盆腔未见明显转移病灶,胃窦部小弯侧可及一肿块约5*4cm,侵及浆膜。遂决定行胃癌根治术,胃大部切除+淋巴结清扫术。提起胃结肠韧带,游离大网膜,离断网膜左右血管,向上分离胰腺前被膜。清扫肝十二指肠韧带内淋巴结,离断胃右血管,游离幽门十二指肠球部,在幽门下约3cm处边切除边缝扎离断十二指肠,残端包埋。近肝面离断肝胃韧带,清扫腹腔干旁淋巴结,近根部离断胃左动脉。清扫脾动脉旁淋巴结。在胃拟切断处上Kocher钳,边切除边缝扎,大弯侧留2横指宽上肠钳拟作吻合口用,切除约3/4胃。距屈氏韧带约10cm处提起空肠与残胃行结肠前端侧吻合,空肠近端对小弯。吻合口两侧加固缝合。彻底止血。以蒸馏水冲洗腹腔,于吻合口处置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后,逐层关腹。术中出血少量,手术过程顺利,术毕,病人安返病房。
胃癌根治术(远端胃切除+D2+淋巴结清扫+毕II式消化道重建)
患者今取仰卧位,麻醉达成后,常规消毒铺巾留置导尿,取正中绕脐切口,长约25cm,切开皮肤,逐层进腹,探查见:肿块位于胃窦部,大小约3cm,已经侵犯浆膜层,肿块约在幽门上方3cm,肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明显转移灶,未见腹水。决定行胃癌根治术。沿横结肠壁分离胃结肠韧带,从肝曲直至脾曲,并剥除浅层结肠系膜层;连带剥除胰腺外包膜。打开Kocher切口,分离十二指肠起始段,分别结扎胃右动静脉,并离断;分别结扎胃网膜右动静脉,并离断;分离幽门周围血管并结扎离断,直至幽门下约3cm,避开胆总管,于十二指肠起始段上一55mm直线切割器,进行切割吻合;并用丝线对十二指肠残端进行荷包包埋。分离肝胃韧带,牵开胃壁,分离结扎胃短静脉,并离断;离远端胃约70%左右,分离此处胃周围各血管分支,结扎并离断;在此处上一100mm直线切割器,进行切割吻合,切除标本;用丝线对小弯侧荷包包埋,剩下约5cm,用于消化道重建。沿肝固有动脉分离周围结缔脂肪组织(进行第79组淋巴结清扫),沿门静脉周围清扫结缔组织(第1213组淋巴结)。取屈氏韧带下约20cm处空肠长约4cm置于横结肠前方,拟与胃残端大弯侧进行吻合;与目标空肠置一肠钳,切开空肠壁,仔细消毒,取目标胃残端大弯侧上一肠钳,剪去吻合器吻合处,长约4cm,仔细消毒,对拢吻合处,用丝线分别间断缝合后壁及其前壁;用丝线荷包加固双侧角部,仔细检查见吻合口可容纳二横指,仔细检查吻合口,部分位置荷包加固。仔细止血,用温生理盐水冲洗腹腔,吸尽后,于吻合口处、睥窝各置一引流管,清点纱布、器械无误后,逐层关腹;术程顺利,术中出血约300ml,标本及淋巴结送病理,病人安返。

whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0
患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取上腹部屋顶样切口,长约30cm, 逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃窦处,约15*10*8cm大小,呈溃疡浸润状,外生型,侵出浆膜,并侵犯十二指肠、胰腺、横结肠,腹腔干、肝动脉、胃左动脉被癌肿包绕,并可见核桃大小淋巴结,移动度小,各站均见质硬淋巴结。确定可以切除后,遂准备行whipple手术+D3清扫术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯,但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉、胃十二指肠动脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离游离处横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体尾前包膜。探查发现结肠中动脉被肿瘤包裹。根部结扎切断胃网膜右动静脉。距肿瘤侵犯之横结肠两侧5cm处离断结肠。
沿贲门游离胃小弯,清除No1 LN及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,游离脾胃韧带,保留一支胃短血管,10cm直线切割器离断胃体,切缘距肿瘤约6.0cm。将远端胃向右翻起,分离至胰颈处。结扎胆囊管、胆囊动脉,切除胆囊。暴露胆总管,距胆囊管开口下方1.5cm 处离断胆总管。暴露肠系膜上静脉,在胰颈处离断胰腺。暴露屈氏韧带并游离,距屈氏韧带10cm处离断空肠。将标本向右翻起,在胰腺勾突处离断,完整切除标本。
将十二指肠韧带骨骼化,并沿肝动脉清扫至腹腔干。分离胃左动静脉根部并结扎离断,清扫脾动脉表面组织,切除其间清扫的淋巴与结缔组织。清扫完成,术中未发现明显癌肿残留。
仔细寻找胰管未果,遂端端缝合胰肠,满意。整形胆总管,距胰肠吻合口6cm处作胆肠端侧吻合,并置入16 T 字管,缝合满意。游离两侧结肠系膜,将结肠端端缝合,满意。距胆肠吻合口40cm处作胃肠端侧吻合,输入袢对小弯侧,缝合满意。距胃肠吻合口40cm处作一空肠造瘘,满意。间断缝合结肠系膜间隙,防止术后内疝。重建完成。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、脾窝各置一根引流管,T字管、空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
全胃++胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+II吻合术/R0
患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下3cm正中切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现:盆腔Douglas窝、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于贲门处,约6*4cm大小,侵出浆膜,移动度较差,各站可见肿大淋巴结。胆囊呈慢性炎症改变,并与胃窦出粘连。确定可切除后,遂准备行全胃切除术,联合脾脏胆囊切除术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤侵犯,胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。
紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,切除被肿瘤侵犯之系膜,直达胰腺前包膜,切除部分胰腺头颈部表面组织,清除胰体前包膜。分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠,1号丝线作荷包包埋,满意。
向左侧翻起胃体,继续剥离部分胰体前包膜,沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠、结肠的间隙。解剖脾动脉,并于其发出处远端2.5cm处双重结扎切断,结扎切断其下方的脾静脉。托出脾脏,迅速钝性分离脾肾韧带、脾结肠韧带,电刀离断胰体,出血点仔细缝扎,处理满意。
继续向胃近端清扫,清除NO1 LN及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管7cm。荷包钳于贲门以远4CM处离断食管,切除标本,检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部,抽紧荷包,固定吻合器头部,满意。
清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN),骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管,将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧,并门静脉右侧淋巴结、胰头后(NO1213 LN)以及下腔静脉与腹主动脉旁淋巴结整块切除,近端淋巴管结扎。清扫腹腔干左侧后腹膜、肠系膜上动脉根部淋巴结,切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。
解剖Calot三角,结扎胆囊管、胆囊动脉,并离断,完整切除胆囊,胆囊床无明显渗血。
于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜,结扎切断血管弓,无空肠血管分支离断。切断空肠。远端置入28mm吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合满意,吻合口无张力。
检查食道空肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。55mm直线切割器封闭空肠断端,满意。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合,满意。间断缝合空肠系膜与结肠的间隙,防止术后内疝。于端侧吻合口近端5cm左右输入袢处作空肠造瘘,导入输出袢,妥善固定。重建完成。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔、脾窝处各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
全胃++胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术
患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下3cm正中切口,逐层进腹。探查发现:盆腔、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃底贲门处,溃疡浸润型,约9*7cm大小,向后侵出浆膜,侵入胰体尾,移动度较差,各站可见肿大淋巴结。确定可切除后,拟行全胃切除术,联合脾脏、胰体尾切除术、淋巴结清扫术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。
紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除正常胰体前包膜。分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。离断十二指肠球部,间断缝合十二指肠残端,1号丝线作荷包包埋。
向左侧翻起胃体,继续剥离部分胰体前包膜,沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠、结肠的间隙。解剖脾动脉,并于其发出处远端2.5cm处双重结扎切断,结扎切断其下方的脾静脉。托出脾脏,分离脾肾韧带、脾结肠韧带,电刀离断胰体,出血点仔细缝扎,残端以prolene线缝闭,并以生物胶封闭。
继续向胃近端清扫,清除NO1 LN及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管7cm。荷包钳于贲门以远6CM处离断食管,切除标本,检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部,抽紧荷包,固定吻合器头部。
清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN),骨骼化动脉。
于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜,结扎切断血管弓,无空肠血管分支离断。切断空肠。远端置入28mm吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合满意,吻合口无张力。
检查食道空肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。间断双重缝合封闭空肠断端。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠的间隙,防止术后内疝。于端侧吻合口近端5cm左右输入袢处作空肠造瘘,导入输出袢,妥善固定,重建完成。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔、脾窝处各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术(沈倩云)
麻醉达成后,取仰卧位,留置胃管,导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口,逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃体小弯近贲门处,约3cm*2cm大小,呈溃疡浸润状,浆膜光整,与胰腺无粘连,移动度大,各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后,遂准备行全胃切除+淋巴清扫术。
切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的第6组淋巴结,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。5.5cm直线切割器封闭切断十二指肠,1号丝线间断缝合加强。向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切断。继续向胃近端清扫,清除第12组淋巴结及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织。充分游离食管左右侧,游离食管约7cm左右,于贲门上3.5cm处以荷包钳钳夹并切断,移除全胃标本。检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部,抽紧荷包,固定吻合器头部。清除肝总动脉及腹腔干周围淋巴结(第789组淋巴结),骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管,将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧,并门静脉右侧淋巴结整块切除(第12组淋巴结),近端淋巴管结扎。
于屈氏韧带以远15cm切开空肠系膜,结扎切断血管弓,游离远端空肠。远端置入28mm吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合口无张力。检查食道空肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠间隙。于端侧吻合口近端6cm左右代胃空肠处作空肠造瘘,越过端侧吻合口入远端空肠,妥善固定。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、脾窝各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。手术过程顺利,术中出血少,标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查,病人送复苏室后安返病房。
全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0
患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃体小弯处,约5*3cm大小,呈溃疡浸润状,已侵出浆膜,与胰腺无粘连,移动度大,各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后,遂准备行全胃切除+D3清扫术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯,但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的No6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。5.5cm直线切割器封闭切断十二指肠,1号丝线作荷包包埋,满意。向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切断。继续向胃近端清扫,清除No12 LN及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管右、左侧,游离食管约7cm左右。于贲门以远3.5cm处荷包钳钳夹并切断,切除标本。检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部,抽紧荷包,固定吻合器头部,满意。
清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN),骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管,将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧,并门静脉右侧淋巴结、胰头后淋巴结整块切除(NO1213 LN),近端淋巴管结扎。清扫腹腔干左侧后腹膜淋巴结,切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。
于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜,结扎切断血管弓,无空肠血管分支离断。切断空肠。远端置入28mm吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合满意,吻合口无张力。
检查食道空肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端,满意。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合,满意。间断缝合空肠系膜与结肠的间隙,防止术后内疝。于端侧吻合口近端6cm左右输入袢处作空肠造瘘,导入输出袢,妥善固定。重建完成。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、脾窝各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
右半结肠切除+淋巴清扫术
患者全麻达成后,取仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾,取右腹直肌切口,切口长约12cm,逐层切开进腹。探查:盆腔未扪及明显肿块,肠系膜可及多枚淋巴结,直径约0.5cm,质中,肝脏未扪及明显结节,肿块位于升结肠回盲部,直径约5×4cm,侵及浆膜。术中诊断回盲部癌,拟行右半结肠切除术。
游离结肠肝曲,分离肝脏与结肠肝曲的粘连。切开胃结肠韧带,游离横结肠肠段,距离肿块约16cm,清除幽门下脂肪淋巴组织。游离并离断结扎中结肠动、静脉右支。切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠,注意保护十二指肠及右侧输尿管。仔细分离回盲部与周围的粘连,游离回盲部及回肠末端约6cm。离断并结扎右结肠动、静脉,沿肠系膜上静脉右缘向下分离,结扎、切断回结肠血管,直至将肠系膜完全切开,同时清除肠系膜根部之脂肪淋巴组织。在横结肠距离肿块约16cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把,并离断横结肠。同法离断末端回肠,切除回肠末端约6cm、盲肠,升结肠。右半横结肠。肠管断端清洁消毒后行横结肠、回肠末端端端吻合术(30DEXON连续、1#丝线浆肌层间断)。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。
检查无明显出血后,蒸馏水冲洗腹腔,放置腹腔引流管一根,清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血500ML,手术顺利,麻醉平稳,标本送病理,患者术后安返病房。
右半结肠切除
全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取上腹正中切口,切口长约12cm,逐层切开进腹。探查:盆腔未扪及明显肿块,肠系膜未及肿大淋巴结,肝脏未扪及明显结节,肿块位于横结肠近肝曲,直径约2×2cm,周围肠壁偏硬,浆膜光整,予缝一针标记。拟行右半结肠切除术。
将小肠搬出腹腔,湿盐水纱布保护,游离结肠肝曲,提起横结肠,切开胃结肠韧带,游离横结肠,离断结扎中结肠动、静脉右支,切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠,注意保护十二指肠及右侧输尿管,离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。将小肠按序放回腹腔,在横结肠距离肿块约15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把,离断横结肠,断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠,切除回肠末端约5cm。横结肠、回肠末端行端端吻合(1#丝线间断缝合,1#丝线浆肌层间断加强)。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。
检查无明显出血后,蒸馏水冲洗腹腔,吻合口处放置腹腔引流管一根,清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血100ML,术程顺利,标本送病理,病人安返病房。
远端胃大部切除+D1+根治术+II吻合术
全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口,逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,术中未触及肿块,各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌,遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部,清除其间的NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠,切缘距肿瘤约5cm,残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切断,检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫,清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜,充分游离胃。10CM直线切割器于近侧1/5处离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约10cm
于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小弯,小弯浆肌层包埋。吻合满意,吻合口无张力。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、置一根引流管,并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
标本剖验,胃窦部见约1cm粘膜凹陷,取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。
远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+II吻合术/R0
患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃窦小弯近幽门管处,约3*4cm大小,呈溃疡状,侵出浆膜,与胰腺头部粘连,移动度可,胰腺头部后方站可及肿大淋巴结。确定可以切除后,遂准备行远端胃切除+D3清扫术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部,清除其间的NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55 mm直线切割器切断十二指肠,切缘距肿瘤约5cm, 残端1号丝线荷包包埋,满意。向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切断,检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫,清除NO1LN及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管右侧。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜。充分游离胃。于胃近侧1/5处,上肠钳离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约6cm1号丝线单纯缝合小弯侧胃体。
将残胃翻向左侧,清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN),骨骼化动脉。暴露左、右肾静脉,清除其周围与腹主动脉旁淋巴结(No16A216B1 LN)。清扫完毕。
于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小弯,小弯浆肌层包埋。吻合口约3.5cm,吻合满意,吻合口无张力。重建完成。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、置一根引流管,并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术(沈倩云)
麻醉达成后,平卧位,留置胃管,导尿管,常规消毒,铺巾。取上腹屋顶状切口,长约35cm,逐层切开皮肤、皮下及各肌层,离断肝圆韧带,进入腹腔。离断肝镰状韧带,探查发现:肝脏质软,右膈下及右肝上可见楔形肿块,外形似肺,呈串珠分叶状,红润,质软,富含血管,其下缘与右肝无粘连,基底附于膈肌,是否进入胸腔难以确认,中上腹肿块位于小网膜囊内,约20cm*15cm,葫芦状,囊实性,内含丰富血管,将胃、横结肠系膜及小网膜囊向外顶出,腹膜、小肠和结肠系膜上可见扁小串珠状转移灶。考虑病变系低度恶性肿瘤,决定行肿块切除术,拟先行切除小网膜囊内肿块,再请胸外科协助处理膈下肿块。
提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,仔细剥离肿块下界,肿块推压横结肠及系膜,与之无粘连,剥离肿块后,约6cm*4cm横结肠系膜乏血管,但横结肠血供无明显受影响。继续向上剥离,肿块与胰腺无明显粘连。肿块左右界剥离疏松。肿块上界与肝胃韧带及胃小弯、胃后壁粘连致密,考虑肿瘤侵犯,连胃小弯及胃后壁约5cm*2cm整块切除。移除肿块,消毒胃腔,并双层缝合胃体缺损,创面仔细止血。切除过程出血约800ml
请胸外科倪一鸣主任术中会诊协助治疗,建议予行膈下肿块游离暴露,以辨认是否有进入胸腔。因肿块质脆,易出血,分离过程中出血量大,术中血压不稳,切除部分肿块后发现,肿块深部侵入肝VIII段膈面,基底部位于膈肌,仍难辨认有否进入胸腔,经与倪主任商量后决定:因术中出血量大,不打开膈肌进一步明确肿块来源,考虑低度恶性肿瘤,暂行姑息性切除,术后再检查,必要时二期开胸手术。残面以多重缝合、OB胶、止血纱布严密止血。
仔细冲洗腹腔,于右肝上、右肝下、左侧腹腔各置一根引流管,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。术中出血量大,总出血量约8000ml,术毕送ICU,标本送病理。
疝修补术手术
疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术(沈岩)
麻醉达成后,留置导尿管,平卧位,常规消毒铺巾,取右下腹股沟上循原切口进入。原切口纤维化,解剖不清。打开腹外斜肌腱膜,仔细分离粘连,游离精索,其内环扩大约3指,因寻找疝囊困难,将阴囊内容物提出,切开睾提肌,打开疝囊,发现疝内容物为小肠,可轻易回送,囊外组织增厚,游离疝囊,在高位缝扎。严密止血后,将阴囊内容放回阴囊。术中诊断:右斜疝。决定行右斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣置入内环,周边与腹横筋膜及腹肌疤痕缝合数针,再以巴德氏补片置于精索后方,周边分别与腹股沟韧带及联合腱疤痕缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血,清点纱布器械无误,缝合腹外斜肌腱膜,逐层关回。手术过程顺利,术中出血少,术毕,安返病房。
疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术(沈倩云)
麻醉达成后,平卧位,常规消毒铺巾,取左趾骨联合至左髂前上棘连线上方两指作斜切口长约5cm。逐层切开皮肤、皮下组织,探及皮下环,打开腹外斜肌腱膜,游离精索,切开睾提肌,打开疝囊,发现疝内容物已回缩,疝囊与腹腔相通。疝囊位于腹壁下动脉的外侧,术中诊断:左腹股沟斜疝。游离疝囊,在疝环处高位缝扎,切除疝囊,探查发现内环扩大约3指,决定行左腹股沟斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣顶部与疝囊缝扎处缝一针后置入内环,周边与腹横筋膜缝合数针,再以巴德氏补片置于精索后方,周边分别与腹股沟韧带及联合腱缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血,清点纱布器械无误,缝合腹外斜肌腱膜,逐层关回。手术过程顺利,术中出血少,术毕,安返病房。
疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术
麻醉成功后取仰卧位,常规消毒铺巾,取左腹股沟韧带中点上方2cm至左趾骨结节连线作切口,长约6CM。逐层切开皮肤,皮下组织,探及皮下环,打开腹外斜肌腱膜,游离精索,在精索内上方找到疝囊,疝囊远端未进入阴囊。横断疝囊,游离近端疝囊至疝囊颈部,予2#线作荷包缝合关闭疝囊颈部,切除远端多余疝囊组织。取Pluge网塞修剪后缝扎于疝囊颈部,填充内环处,并将Mesh片修剪后于精索后方固定在耻骨膜、腹股沟韧带及联合肌腱加强腹壁,创面及切口止血,探查无活动性出血,缝合腹外斜肌腱膜及皮肤,右侧同左侧操作顺序。清点器械无误后逐层缝合。
手术经过顺利,术后安返。
急诊手术
胃穿孔修补术
麻醉达成后,平卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒铺巾,取上腹部正中切口,长约15cm,逐层切开进腹。探查发现,肝脏外形质地正常,肝胃韧带,肝肾隐窝,肠间隙间见大量脓腋及食物残渣,胃幽门管前可见一穿孔,直径约0.8cm,孔周僵硬,可触及一肿块约2.5*1.5cm,予行切除一小块行病检,冰冻报告:未见癌细胞。术中诊断:弥漫性腹膜炎,胃溃疡穿孔。请示于吉人主任后决定行胃穿孔修补术。
沿垂直于幽门管方向间断缝合5针关闭穿孔,表面涂以OB胶,并以大网膜加强。以稀碘伏水冲洗腹腔,于修补处及盆腔各置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后,逐层关腹。术中出血少量,手术过程顺利,术毕,病人安返病房。
盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术
全麻达成后,仰卧位,取上腹绕脐正中探查切口,切口长约10cm,逐层切开进腹。探查后延长切口至约25cm,探查发现:腹腔内大量积脓,恶臭,全结肠胀大,最大径约8cm,降结肠及脾曲、升结肠近盲肠部、回肠末端约60cm,肠管发黑,温度低,无光泽,失去弹性,肠管失活,坏死肠管系膜血管几无搏动,盆腔呈冰冻状,无法进入小骨盆探查,腹腔内未扪及明显肿块,肠系膜未及肿大淋巴结,肝脏未扪及明显结节。术中诊断:弥漫性腹膜炎,阶段性结肠、回肠坏死。术中请李鸣主任、于吉人主任会诊,不考虑血管栓塞致肠坏死,遂决定行盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术。
推开小肠,提起横结肠,切开胃结肠韧带,游离横结肠,离断结扎中结肠动、静脉,切断胃结肠韧带。游离结肠脾区,注意保护胰尾及脾脏,切开降结肠外侧腹膜,游离降结肠,注意保护左侧输尿管,离断结扎左结肠动、静脉。稍微游离乙状结肠。游离结肠肝曲,切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠,注意保护十二指肠及右侧输尿管,离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。在距回盲瓣约60cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把,离断坏死回肠,断端清洁并以碘伏消毒。同法离断降结肠与乙状结肠交界。在右侧腹皮肤打孔,将回肠末端拉出腹外,孔内腹膜与回肠浆膜层间断缝合,拟行回肠造瘘。同法将乙状结肠拉至腹外拟行乙状结肠造瘘。缝合回肠、结肠系膜游离缘。
检查无明显出血后,蒸馏水、稀碘伏水冲洗腹腔,造瘘口处各放置腹腔引流管一根,清点器械纱布无误后逐层关腹,并行减张缝合。往回肠断端置入棉球堵住肠液,将近切缘回肠浆膜层与右侧腹孔周皮下间断缝合,粘膜层与皮肤间断缝合,放置人工**袋。同法行左侧乙状结肠造瘘。术中出血100ml,术程顺利,标本送病理,病人送往重症监护室。
阑尾切除术
麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾,取右下腹McBurney’s切口长约5cm逐层进腹。打开腹膜见脓性液体溢出,吸引黄色脓性约80ml,在右髂窝可见盲肠,沿结肠带向下可找见阑尾,阑尾浆膜充血,轻度水肿,长约4.5cm。盲肠无法提至切口外,用阑尾钳夹住阑尾系膜,再用血管钳钳住阑尾系膜及其中的血管,在两钳间剪断系膜分别结扎。在距根部约0.5cm的盲肠壁上用丝线作一浆肌层荷包缝合,暂不打结。距阑尾根部0.3cm结扎阑尾并剪断阑尾,将残端粘膜用电刀烧灼消毒,收紧荷包缝线,把阑尾残端埋入其内并打结,使阑尾残端完全埋入。查术野无出血,清点器械纱布无误,逐层关腹。阑尾标本送病检。手术经过顺利,术中出血量少,术毕安返病房。
其它小手术
颈部淋巴结活检术
患者取仰卧位,定位需活检淋巴结,常规消毒铺巾,局部浸润麻醉,取胸锁乳突肌前作横切口约2cm,逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,寻找淋巴结,约1cm*0.3cm,予以切取送病检。查无活动性出血,清点纱布器械无误,逐层关回。手术过程顺利,术中出血少,术毕,安返病房。
一、血管瘤切除术
麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾。
于左面部血管瘤周围作锯形切口,长约3cm,切开皮肤、浅筋膜,于浅筋膜内分离,完整切除一血管瘤,约3.5×3.5X1.5cm3大小,质软,并送病理检查。于切口四周游离皮瓣,电凝止血,无张力间断缝合皮下组织、皮肤,关闭切口。凡士林纱布覆盖切口。
术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。
二、双侧甲状腺腺瘤切除术
颈丛麻醉完毕,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。
取颈前横行切口,长约6cm,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,游离皮瓣,沿颈前正中线切开颈白线,暴露甲状腺,左侧甲状腺下极可扪及一约2.5cmX2.0cmX2.0cm的囊性肿物,右甲状腺上极及下极均扪及一肿物,约0.5cmX0.5cmX0.5cm1.5cmX1.0cmX1.0cm,质中,质地中等,表面光滑,边界清楚,考虑为双侧甲状腺腺瘤。决定行双侧甲状腺腺瘤切除术。游离双侧甲状腺,注意保护喉返神经、喉上神经,沿肿物边缘钝性、锐{BANNED}替分离肿物,完整切除肿物,检查肿物包膜完整。用1号丝线缝合甲状腺创面,严密止血,沿切口放置橡皮引流片,逐层缝合切口。
术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。
标本送检病理。
三、甲状腺次全切除术
硬膜外麻醉:麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾。
于颈前作一弧形切口,长约5.5cm,依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌,于颈阔肌下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,向右牵拉颈前肌群,游离甲状腺外科被膜,并充分显露右甲状腺,探查下部一腺瘤,约1.5X1.0X1.0cm3大小,质中,切开甲状腺组织,分离肿瘤见包膜完整,予切除送病理检查,间断缝合甲状腺创面,同法切除左甲状腺中部一腺瘤,约0.6X0.5X0.5cm3大小,质中,包膜完整。查无活动性出血点,置橡皮片引流1条,逐层缝合关闭切口。
手术术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。
局部麻醉:患者取仰卧位,常规消毒、铺巾,0.5%利多卡因局部麻醉成功后。
于颈前作一弧形切口,长约5.5cm,依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌,于颈阔肌下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,牵拉颈前肌群,游离甲状腺外科被膜,充分显露,探查左右甲状腺各数个拇指大小腺瘤,质中,切开甲状腺组织,分离肿瘤见包膜完整。靠近右甲状腺上下极结扎甲状腺上、下动静脉,以及中静脉,楔形次全切除右侧甲状腺,并包埋缝合残余腺叶,约拇指大小,检查切下之甲状腺叶,未见甲状旁腺。再同样楔形次全切除左侧甲状腺,彻底止血后,置橡皮片引流条1,清点手术用物无误,逐层缝合关闭切口。
手术术程顺利,术中出血约30ml,麻醉效果好,术后安返病房。大体标本送病理检查。
四、甲状腺功能亢进
麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾。
取颈前区做一弧形切口,长约8cm,依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌,于颈阔肌下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,切开颈白线,向外牵拉颈前肌群,游离甲状腺外科被膜,充分显露甲状腺,探查双侧甲状腺弥漫性增大,右侧约6X4X3cm3大小,左侧约6X5X3cm3大小,质中,未触及结节,峡部缺如。切断右甲状腺悬韧带后,靠近右甲状腺上下极结扎甲状腺上、下动静脉,以及中静脉,楔形次全切除右侧甲状腺,并包埋缝合残余腺叶,约拇指大小,检查切下之甲状腺叶,未见甲状旁腺。再同样楔形次全切除左侧甲状腺,彻底止血后,置橡皮片引流条2,另作切口引出,清点手术用物无误后逐层缝合关闭切口。
手术顺利,术中出血约1000ml,麻醉效果好,术后安返病房。标本送病理。
五、副乳切除术
硬膜外麻醉成功后,患者取平仰卧位,常规消毒、铺巾。
作左乳切口,长约10cm,,切除原切口瘢痕,依次切开皮肤、浅筋膜,探查左乳腺体残留少量,予分离乳腺后方粘连,完整切除残留腺体。于皮下向外上方游离,切除左侧副乳,电凝止血,查无活动性出血点,置橡皮槽引流1条,间断缝合皮下组织、皮肤,关闭切口。同法切除右侧乳腺残留腺体、右侧副乳。
术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。标本送病理。
六、左乳癌改良根治切除术
麻醉成功后,患者取平仰卧位,左上肢外展90度,常规消毒、铺巾。
作左乳晕切口,长约3cm,依次切开皮肤、浅筋膜,于肿物周围楔形切开乳腺组织,分离乳腺后方粘连,完整切除一肿物,约4.0X3.0X3.0cm大小,质中,送快速病理检查示:乳腺癌,决定行左乳癌改良根治切除术。于距肿物周围约4cm作一长梭形切口,长约25cm,依次切开皮肤、浅筋膜,于皮下向四周游离皮瓣,上至锁骨,下至腹直肌前鞘,内至胸骨,外至背阔肌前缘。于乳腺后方游离,切除胸大肌筋膜,结扎穿支血管。解剖腋血管鞘,结扎分支小血管,注意保护胸长神经、胸背神经,清除腋窝淋巴脂肪组织,将左乳腺包括**完整切除送病理检查。清除胸大小肌间、锁骨上淋巴脂肪组织,电凝止血,冲洗创面赶紧,查无活动性出血点,无张力间断缝合皮下组织、皮肤,关闭切口,加压包扎。
手术术程顺利,术中出血约50ml,麻醉效果好,术后安返病房。
七、右肺肿瘤切除术
麻醉成功后,取左侧90度卧位,常规消毒铺巾。
作右胸外侧切口,切除第6肋,逐层切开进胸,电凝止血,洗手探查示右肺上下叶间一肿瘤,大小约15.0X12.0X12.0cm3,质硬,包膜完整,分离肿瘤与右肺下叶间粘连,结扎右肺下静脉小分支,分离肿瘤与肺门粘连,支气管未累及,完整肿物送病理检查。清除肺门、肺下韧带淋巴结,间断缝合肺下叶胸膜裂口。查胸腔无活动性出血,冲洗胸腔赶紧,常规经第八肋间置胸闭式引流,清点器械纱布无误后,逐层关闭胸部切口。
手术顺利,术中出血约200ml,输血浓红1u,麻醉效果好,术后安返病房。
八、左下肺叶根治术
气管插管全麻下,右侧卧位,常规消毒术野、铺巾。
经左第6肋间后外侧切口逐层进胸。探查:左下肺内基底段有一约6x6cm肿块,质韧,隆突下、叶间、肺门淋巴结肿大,考虑左下肺癌。决定行左下肺叶根治术。分离左下肺韧带,游离左下肺静脉,7号线双重结扎左下肺静脉并切断。沿叶间裂游离左下肺动脉,7号线双重结扎左下肺动脉并切断。清除肿大淋巴结。游离左下肺支气管,距左下肺叶支气管开口约2cm处将支气管切断,移去标本,3/0爱惜康线连续缝合关闭残端。注水后支气管残端无漏气,查无活动性出血,常规于左第8肋间放置胸腔引流管,清点器械、纱布无误后逐层关胸。
麻醉满意,手术顺利,术中出血少,无输血,术后安返病房。
标本常规送病理检查。
九、右腹膜后肿瘤切除术
麻醉成功后 ,患者取平卧位,常规消毒铺巾。
取右腹直肌切口,长约30cm,逐层切开进腹,探查:肝脏表面见数个质软囊肿,大小约1.0X0.5X0.5cm3,胃、胆、脾、大小肠未见占位,右上腹膜后可触及一占位,质硬,切开升结肠右侧后腹膜,于腹膜后分离,将右肾、肾上腺向左翻起,于门静脉下方、下腔静脉右侧、腰大肌腰方肌前方分离肿物,分离肿物与下腔静脉、右肾动静脉粘连。完整切除一肿物,约10.0X7.0X5.0cm3大小,质硬,送病理检查。电凝或结扎出血点,注意保护右输尿管,查无活动性出血,间断缝合关闭后腹膜裂口。冲洗腹腔赶紧,查腹腔无活动性出血,右上腹腔置橡皮引流管一条,逐层缝合关闭腹壁切口,并作减张缝合3针,清点手术器械无误。
手术过程顺利,术中出血约350ml,输浓红4u,麻醉效果好,术后安返病房。
十、肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术
麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。
取右侧腹直肌切口,长约20cm,逐层切开腹壁各层进腹,保护切口,探查见:肝、胆、胃、大小肠、腹腔未见占位,肝脏增大,淤胆,胆囊约10X5X5cm3大小,未触及结石,左右肝管扩张,肝总管一质硬癌肿,大小约2.0X1.5X1.5cm3,肝右动脉于肝总管前方跨行,被癌肿包绕,门静脉未累及。术中诊断:肝门部胆管癌,决定行肝门部胆管癌切除术、胆囊切除术、胆肠ROUX-Y吻合术。暴露肝十二指肠韧带,游离肝固有动脉,切断、结扎肝右动脉。分离胆总管,于近胰腺缘切断,胆总管断端缝扎。于近肝缘切开胆囊浆肌层,将胆囊自胆囊床完整分离,分离胆囊动脉、胆囊管,予切断、结扎,胆囊完整分离切除送病理检查。将胆总管向右上方翻起,分离肝总管癌肿与门静脉间隙,于分叉部下方切断胆管,移去胆管包括癌肿送病理检查。游离门静脉,行骨骼化处理,清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织。胆囊床连续缝合关闭。分离空肠上段系膜,于距屈氏韧带约15cm处空肠切断,将空肠远段经横结肠系膜裂口提至右上腹。于近断端切开肠系膜对侧肠壁,长约2.0cm,与分叉部胆管行端侧吻合。内层用5-0爱惜康线间断缝合,外层浆肌层间断缝合加固。置橡皮引流管1条于胆管内,自空肠另开小口引出,荷包缝扎包埋。空肠残端1号丝线全层间断内翻缝合、浆肌层间断内翻缝合关闭。取空肠近段与距十二指肠悬韧带约50cm处空肠行侧侧Roux-en-Y吻合,29GF全层吻合,1号丝线间断内翻缝合浆肌层,吻合满意,吻合口通畅。吻合口上下肠管平行缝合小段。空残端XF60全层闭合,1号丝线间断内翻缝合浆肌层。间断缝合关闭空肠系膜裂口。冲洗腹腔赶紧,查无活动性出血点,肝下置橡皮管引流1条,逐层缝合关闭腹壁切口,清点手术器械无误。
手术过程顺利,术中出血约60ml,麻醉效果好,术后安返病房。
十一、断流术、脾切除术
麻醉成功后 ,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。
取上腹正中线切口长约22cm,逐层切开进腹,探查:肝质中,表面弥漫细颗粒状隆起,门静脉、胃冠状静脉、脾静脉明显扩张,脾肿大,质中,30X20X12cm3大小,胃、小肠未见占位。决定行断流术加脾切除术。 于左肝外叶边缘隆起结节作楔形切口,切除小块肝组织送病理检查,肝创面间断褥式缝合。 分离脾胃韧带,切断、结扎胃网膜左血管及胃短动、静脉,于脾蒂部分离出脾动脉并结扎,分离脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带,让脾血充分回流后,脾明显变小、变软,分离脾蒂部,切断、缝扎脾动、静脉,移去脾并送病理检查。 分离胃后静脉,游离贲门、胃底及食道下段,切断结扎胃左动脉、胃冠状静脉及食管支,保留胃迷走神经。于胃体部前壁切开,置入29GF抵针座于食管,于贲门上方约2cm结扎食管,将食道下段切断再吻合,1号丝线间断内翻缝合吻合口浆肌层,吻合满意,吻合口通畅。置营养管于空肠上段。 1号丝线全层间断内翻、浆肌层间断内翻缝合胃切口。查腹腔无活动性出血,脾窝、肝下各置橡皮引流管一条,逐层缝合关闭腹壁切口,清点手术器械无误。
手术过程顺利,术中出血约100ML,麻醉效果好,术后安返病房。
十二、脾切除术:
全麻下,全卧位,常规清毒术野,置巾。
左肋缘下斜切口入腹,见腹腔内出血量约1800ml。脾中极裂伤,长约3.0cm,深约2.5cm。肝、胃、肠、胰腺未见明显损伤。吸除腹腔内积血,游离、结扎、切断脾周韧带及血管,双重结扎脾蒂血管,切除脾脏。查腹腔内无活动性出血,左膈下置一橡皮管自左侧腹壁引出,清点器械、纱布无误,逐层关腹。
手术经过顺利,麻醉满意,术中出血少,术后安返病房。
十三、腹腔镜胆囊切除术
麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野,铺巾。
脐沿切开皮肤1.2cmVeress穿刺针建立CO2气腹,设定腹内压14mmHg。改**为头高脚低位及左侧卧位各约30度。脐沿及剑突下各置1.1cm Trocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。 镜下探查:肝脏色泽、大小、质地正常,胃小肠等均未发现异常。胆囊大小正常,无明显充血、肿胀;胆总管无扩张。决定行腹腔镜胆囊切除术:冷分离游离胆囊管及胆囊动脉,分别上钛夹夹闭后切断;热分离胆囊床,完整剥离胆囊,胆囊床创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。反复冲洗术野赶紧,查无活动性出血,清点器械纱布无误后,排除气腹,拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血,缝合关闭各切口,腹壁无皮下气肿。
术程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。
标本肉眼检查:胆囊大小正常,胆囊壁增厚,黏膜面粗糙,胆囊内见泥砂样结石。胆囊标本送检病理。
十四、胆总管切开取石术、胆肠吻合术
麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。
取右中上腹直肌原切口,长约15cm,切除原切口瘢痕,逐层切开腹壁各层进腹,分离大网膜与腹壁、肝下粘连,探查见:胃、小肠未见占位,肝脏稍增大,淤胆,胆囊已切除,胆总管增粗,直径达2.0cm,内可触及质硬结石。术中诊断:胆石症术后复发。决定行胆道镜胆总管切开取石术、胆肠吻合术。暴露肝十二指肠韧带,于胆总管前壁作二牵引线,针穿抽出胆汁证实后切开胆总管长约2cm,取出大结石3枚,大小约2.0x1.5x1.0cm3,胆道镜探查左右肝内胆管扩张,探查至三级胆管,又取出多量小结石,反复冲洗、套取、吸取胆道至赶紧,胆总管下段通畅。分离空肠上段系膜,于距屈氏韧带约15cm处切断空肠,取空肠近段与于距十二指肠悬韧带约50cm空肠对系膜缘行端侧ROUX-Y吻合,29GF全层吻合,1号丝线间断内翻缝合吻合口浆肌层,吻合满意,吻合口通畅。间断缝合关闭肠系膜裂口。将空肠远段经横结肠系膜裂口提至右上腹与胆总管断端行端侧吻合,内层用5-0爱惜康线间断缝合,外层浆肌层间断缝合加固。冲洗腹腔赶紧,查无活动性出血点,肝下置橡皮管引流1条,逐层缝合关闭腹壁切口,清点手术器械无误。
手术过程顺利,术中出血约60ml,麻醉效果好,术后安返病房。
十五、胆囊切除术
麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。
取右侧肋缘下斜切口,长约10cm,逐层切开腹壁各层进腹,保护切口,探查见:肝、胃、小肠未见占位,胆囊稍增大,壁厚,约9X6X5cm3大小,胆总管无扩张,未触及结石,暴露胆囊三角,切开肝十二指肠右侧后腹膜,分离出胆囊动脉、胆囊管,予切断、结扎,胆囊管近端缝合加强,于近肝缘切开胆囊浆肌层,将胆囊自胆囊床完整分离切除送病理,胆囊床连续缝合关闭。冲洗腹腔赶紧,查无活动性出血点,逐层缝合关闭切口。
手术过程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。大体标本切开胆囊见底部黄豆大小息肉。
十六、胆囊切除术
麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。
取右侧肋缘下斜切口,长约12cm,逐层切开腹壁各层进腹,保护切口,探查见:肝、胃、小肠未见占位,胆囊增大,壁厚,约13X6X6cm3大小,张力大,且触及黄豆大小结石,胆总管无扩张,未触及结石,胰腺稍肿大,质稍硬,未触及占位。暴露胆囊三角,切开肝十二指肠韧带右侧后腹膜,分离出胆囊动脉、胆囊管,予切断、结扎,胆囊管近端缝合加强,于近肝缘切开胆囊浆肌层,将胆囊自胆囊床完整分离切除送病理,胆囊床连续缝合关闭。冲洗腹腔赶紧,查无活动性出血点,逐层间断缝合关闭切口。
手术过程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。
大体标本切开胆囊见内黄豆大结石6枚,胆囊管处一结石嵌顿,胆汁呈淡白色脓性。
十七、胆囊癌根治切除术
麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。
取右侧肋缘下斜切口,长约13cm,逐层切开腹壁各层进腹,保护切口,探查见:肝、胃、小肠未见占位,胆囊增大,约10X5X5cm3大小,底部壁厚,质硬,内触及小结石,胆总管无扩张,未触及结石,肝十二指肠韧带未触及肿大淋巴结,术中诊断:1、慢性胆囊炎急性发作 2、胆囊结石 3、胆囊癌,决定行胆囊癌根治切除术。暴露胆囊三角,切开肝十二指肠韧带右侧后腹膜,分离出胆囊动脉、胆囊管,予切断、结扎,胆囊管近端缝合加强,于近肝缘切开胆囊浆肌层,分离胆囊与肝脏间隙,将胆囊完整分离切除送病理,切除部分肝组织,胆囊床电凝止血。游离门静脉、肝动脉、胆总管,行骨骼化处理,清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织。冲洗腹腔赶紧,查无活动性出血点,肝下置橡皮管引流1条,逐层间断缝合关闭切口。
手术过程顺利,术中出血少,麻醉效果好,术后安返病房。
大体标本切开胆囊见内胆囊底部壁厚,质硬,内为胆泥,胆汁呈淡白色脓性。

发表于 2012-9-19 00:13 | 显示全部楼层
非常感谢,谢谢分享,共同提高,共同进步,为病人服务
发表于 2012-9-19 16:34 | 显示全部楼层
colon cancer
术后诊断:肠梗阻,乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
手术方式:乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer
麻醉方式:插管全麻
术中所见:肿块位于乙状结肠,约5*5cm大小,距肛约25cm。已浸润至浆膜层,周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。 2. 取下腹部正中切口,上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹。 3. 探查腹腔,如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。 4. 游离左半结肠:沿降结肠旁沟剪开侧腹膜,上至乙状结肠上方10cm,下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁,放入螺纹管减压。 5. 切除并吻合:在肿瘤上、下各10cm处切断肠管,移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。 6. 吻合切口:间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔,确切止血后腹腔内灌注5- FU,清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。 7. 手术经过顺利,术中出血 ...
yiqukuangge 发表于 2012-9-18 16:16



    不要再反复上传以前有的,并且大量存在的帖子,以后见到便删除。
发表于 2015-12-23 10:49 | 显示全部楼层
非常给力,谢谢楼主。好人一生平安。
发表于 2016-6-27 22:09 | 显示全部楼层
感谢共享,下载来学习学习
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