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胎粪吸入综合征（MAS）是指胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，而导致以呼吸道机械性阻塞和化学性炎症为主要病理特征，以生后出现已呼吸窘迫为主，同时伴有其他脏器受损的一组综合征。
[诊断程序]
步骤一 是不是胎粪吸入综合征？→重要疑诊线索
足月儿或过期产儿，有宫内窘迫和（或）出生窒息史、羊水中混有胎粪，生后不久出现呼吸窘迫且进行性加重，胸廓前后径增加，早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。严重者可出现肺动脉高压（PPHN）的表现：严重发绀，其程度与肺部体征不平行，胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音，可出现休克和心力衰竭。
步骤二 能不能不是胎粪吸入综合征引起的呼吸窘迫→排除线索
新生儿呼吸窘迫综合征：多为早产儿，生后12小时内出现进行性呼吸困难，以呼气性**为特点。X线 胸片有典型均匀细颗粒网状影，常伴有支气管充气征，严重者为“白肺”。
新生儿感染性肺炎：多经产道或出生后感染，出生时即有感染的征象，如发育营养差，肝脾大、中性粒细胞增多和核左移。X线胸片大多有间质性肺炎改变。
心源性肺水肿：多由于宫内感染病毒性心肌炎，或先天性心脏病合并心力衰竭，或因输液过多、过快引起，出现呼吸急促、青紫，肺部有粗湿啰音，胸部X线片示心脏扩大，羊水无胎粪污染可作鉴别。
步骤三 确诊的重要依据
羊水中混有胎粪，患儿皮肤、脐带及指甲因长期的胎粪浸泡而出现黄染，气管插管吸引出胎粪，如能将声带下方的气管内容物抽出来，也会抽出胎粪。新生生后即有**、呼吸促、发绀、三凹症、胸廓呈桶状及双肺罗音等症状和体征。
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确诊的其他依据
X线胸片多具有典型的MAS特征，表现：
轻型：肺纹理增粗，呈轻度肺气肿，隔轻度下 降，心影正常，诊断需结合病史；
中型：肺叶有密度增加的粗颗粒或片状、团块 状、云絮状阴影或有阶段肺不张，心影常缩小；
重型：两肺有广泛粗颗粒阴影或斑片状阴影及肺气肿现象，有时可见肺 不张和炎症融合形成大片状阴影，常并发有气漏、纵隔积气。
血气分析 PH值下降、氧分压降低、二氧化碳分压升高、碱剩余负值增加。
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确诊胎粪吸入综合征
步骤四 临床评估
气胸：呼吸困难突然加重，持续烦躁不安，心音低钝。X线胸片肺局部或全部萎陷，萎陷外侧透过度增高，纵隔向对侧移位。→必要时行胸腔穿刺排气减压或做胸腔闭式引流。
肺动脉高压：常发生于生后24小时内，当患儿出现全身性、持续性发绀，严重低氧血症，当FiO2>0.6时，发绀仍不能缓；哭闹、哺乳或躁动时发绀加重；发绀程度与肺部体征不平行。→可应用高频通气、一氧化氮吸入及体外膜肺等.
**S：患儿发生青紫加重、进行性呼吸困难，呼吸不规则，呼气性**，胸片示肺水肿及小片状实变有支气管充气影或白肺。
[治疗程序]
常规检测和处理：
注意保温，将患儿置于合适的环境温度中，进行血气监测，及时发现并处理酸中毒。注意检测血压，
为防止脑水肿,心功能及肾功能衰竭，须限制液体，精确记录尿量。尚须检测血糖和钙，发现异常均应急时纠正。
对症治疗
清理呼吸道：见到有胎粪污染羊水时，当婴儿头刚娩出(娩肩之前)，产科人员可用吸痰管或吸球吸净口腔.鼻或咽后部的分泌物或采用在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出新生儿的口咽、鼻中的分泌物的方法。无论胎粪是稠是稀，过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率。分娩后气管插管吸引胎粪的指征取决于新生儿是否有活力（有活力的定义是呼吸有力，肌张力好且心律 > 100次/min）。
若羊水中有胎粪，且新生儿不是有活力的，应做气管插管吸引胎粪。将气管导管接上已连接吸引器的胎粪吸引管，堵住胎粪吸引管的控制口，抽吸气管导管，边继续抽吸在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。
若羊水中有胎粪但新生儿是有活力的不需要气管插管吸引胎粪。
氧疗：对血氧检测证实有低氧血症者应给予吸氧，使血氧分压维持在6.65kPa以上。轻症患儿可用鼻导管吸氧，如不见好转可用鼻塞做CPAP治疗，压力最大不超过0.490kPa(5cmH2O)，FiO20.6~0.8。 CPAP后发绀不见减轻，或PaCO2进行性升高，临床呼吸困难逐渐加重，血气示氧分压<6.65kPa或二氧化碳分压>7.98kPa时需机械通气治疗。
纠正酸中毒：根据血气结果应用碱性药。维持正常的循环，如有低血压及灌流不足表现，可考虑输入血浆、全血、生理盐水等扩容，同时静点多巴胺、多巴酚丁胺。
抗菌素的应用：体外实验表明，胎粪是细菌生长的良好培养基，建议常规给予广谱抗菌素治疗或根据气管内分泌物、细菌培养及药敏结果修改抗生素。
气胸： 当ＭＡＳ发生的时候，胎便堵塞住呼吸道成为象单向瓣膜的作用，会让肺泡内的气体易进难出，最后便会爆裂而发生气瘘，最常见的就是气胸，应紧急处理，根据病情采取监护、抽气、引流与呼吸机治疗。
持续性肺动脉高压（PPHN治疗）
若发生PPHN，则死亡的比例可能会高达50%， 常规治疗PPHN包括供氧、扩血管药、高频通气等，其目的为降低肺动脉压力，逆转右向左分流。有条件可以使用一氧化氮吸入、高频呼吸器或用体外心肺机来降低肺动脉压。
（1） 血管扩张剂的应用
硫酸镁
硫酸镁是扩血管药.MAS并持续性肺动脉高压(PPHN)时用硫酸镁有一定的效果,而且用药简便,但副作用较多,高血镁可出现致死并发症,因此应用过程中要做好监护,出现血压降低要及时调整剂量或停药.剂量为首剂200mg/kg,约30min滴完,以后维持量约20~50mg/(kg.h),剂量逐渐下调,用药时间一般为5~7d"
酚妥拉明
首次突击量1~2mg/kg,20分钟内注入，以后维持量为1mg/kg.h，静点，可连用6~10小时，若血压降低加用多巴胺。
（2）一氧化氮
一氧化氮是血管平滑肌张力的主要调节因子,可选择性扩张肺血管"缺氧时一氧化氮的合成,释放减少,血管收缩加强,导致PPHN"近10年来,对吸入治疗PPHN已进行了大量随机.前瞻性实验和多中心研究,结论比较一致:吸入一氧化氮治疗MAS并发PPHN有显效快,无创性,高选择性等优点,可改善氧合,降低肺动脉压,减少体外膜肺的应用,提高患儿生存率,一氧化氮为有毒气体,有一定的副作用,但一定剂量范围内是安全有效的.推荐剂量为5~20x10-6,吸入一氧化氮与机械通气,PS联合应用有协同作用,提高疗效,目前尚无有关iNO远期预后不良的报道.
[临床经验与注意事项]
1. MAS主要发生于足月儿，但并非早产儿就不会发生。
2. MAS患儿由于有宫内乏氧和出生窒息，多合并有HIE； 由于胎粪颗粒部分阻塞气道致吸入气多于呼出气，远端肺泡破裂，可合并有纵隔气肿。
3．吸引胎粪会将延迟复苏几秒钟，需尽快进行，以下是几条指南：
（1）边撤导管边吸引的时间不应超过3~5s，同时常压给氧
（2）如未发现胎粪，不要重复操作。
（3） 第一次抽吸后又发现胎粪，查心律。如新生儿无明显的心动过缓，再次插管吸引。如心律减慢，则进行正压通气而不再重复操作。
（4）对此类新生儿先不做擦干和**。不用气管导管内的吸引管来吸引胎粪，因吸引管管腔太窄而无法清除粗胎粪颗粒，用生理盐水反复冲洗使粗胎粪颗粒稀释后方能吸引，但此法因延长复苏时间及稀释并丢失肺泡表面活性物质等原因不作为常规使用。
4． 酚妥拉明和多巴胺对MAS合并PPHN的治疗有一定帮助，但因酚妥拉明无选择性地降低肺循环和体循环压，故可伍用多巴胺，并进行血压检测。
5． 重症病例需机械通气治疗，有文献报道，高频震荡通气可减少其并发症的发生，治疗中胸部X线监测甚为重要。
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发表于 2012-9-17 19:29
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发表于 2012-9-18 10:48
