小儿心肌炎诊断与治疗的若干问题

别**料

主讲人是中国医科大学第一临床学院：张乾忠
心肌炎在儿科临床上较为常见，目前已成为儿童时期一种主要的获得性心血管疾病。虽然1978年全国九省市心肌炎协作组曾制定了小儿病毒性心肌炎的诊断标准，并于1981、1984、1994、1999年又先后进行了多次修订，但在实际工作中，有关小儿心肌炎的诊断和治疗尚存在不少问题，有些认识还需进一步澄清和统一，以便不断提高小儿心肌炎的诊治水平。

一、小儿心肌炎的临床诊断问题
目前我国小儿心肌炎的诊断基本上仍属于临床诊断，尚缺乏高度敏感、特异的实验诊断指标。 当前许多儿科医生常根据下列几点来诊断心肌炎：
（1）患儿近期有呼吸道感染或肠道感染的病史；
（2）自觉有胸闷、气短、心前区不适、乏力、头迷等症状；
（3）化验显示一项或几项心肌酶增高；
（4）心电图有窦性心动过速、过早搏动或传导阻滞等改变。
实际上，上述各点均缺乏特异性，影响因素较多。这些改变不仅出现在心肌炎时，而且在其他一些情况下也可存在，对此应具体分析，否则会把一些本来不是心肌炎的病例误按心肌炎进行诊治。对心肌炎的诊断标准掌握偏松是近年来临床上一个带有普遍性的倾向
（一）要正确认识心肌酶谱改变对心肌炎的诊断价值 判断有无心肌损伤是诊断心肌炎的一个重要步骤。在某种意义上，心肌损伤的存在是诊断心肌炎可靠的依据之一。在我国现行的“小儿病毒性心肌炎诊断标准”中，提示心肌损伤的生化学指标占有重要的位置。从二十世纪50年代以来，心肌酶的变化就成为判断有无心肌损伤的一个重要指标。但目前不少临床医生对心肌酶谱的改变及其临床意义缺乏全面、正确的认识，一遇到呼吸道感染或心律不齐患儿，如有胸闷、气短等自觉症状，再加上心肌酶一项或几项增高就诊断为心肌炎
当今大多数医院心肌酶谱检测包括谷草转氨酶（AST、GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HB-DH），也有的医院还另做CK同功酶（CK-MB）及LDH同功酶（LDH1～5）。上述这些酶类在人体内分布较广泛，一种酶同时存在于许多器官组织中，缺乏组织特异性。这些酶类活性增高可见于许多非心肌病变时，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等感染性疾病，肝、肾、脑和肌肉的病变，药物对组织脏器的损害，甚至抽取血标本溶血也可使LDH等增高，故缺乏专一性、特异性。
在某种意义上来说，心肌酶谱的概念不够确切，容易发生误导，把本来不是由心肌损伤引起的酶谱增高误作为诊断心肌炎等心血管疾病的依据。
近年来对心肌损伤时心肌酶谱的变化有了一些新认识，十分强调检测心肌酶“同功酶”对心肌损伤的诊断价值。在生物化学上，把能催化相同化学反应而结构、性质不同的酶称为同功酶。检测同功酶对了解血清酶的脏器或组织来源，进而判定病变部位以及进行临床鉴别诊断具有重要意义。
心肌酶的同功能，主要包括LDH同功酶、,CK同功酶。
（1）LDH同功酶：LDH由M、H两种亚基按不同比例组成四聚体，形成5种不同的同功酶LDH1-5，这5种同功酶在各种组织中分布各异，大致分三类。LDH广泛存在于人体的多种脏器、组织中，能引起各脏器损伤的许多疾病都可导致血清中LDH总活性升高，而其同功酶在各脏器、组织中的分布却显著不同，具有较高的组织特异性。
健康小儿血清中LDH同功酶呈LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5。心肌的LDH同功酶主要由LDH1、LDH2组成，且以LDH1占优势。心肌炎时因心肌损伤血清LDH同功酶型式变为LDH1> LDH2> LDH3> LDH4> LDH5。一般认为：若LDH1≥40%，LDH1/ LDH2>1.0，则提示多存在心肌损伤。但有资料显示，心肌炎时上述二值的敏感性为33.0%，明显低于心肌梗塞时（分别为96%和91.6%）。
（2）CK同功酶：CK为由M、N亚基组成的二聚体并形成3种异构同功酶：CK-MM（CK3）、CK-MB（CK2）、CK-BB（CK1）。骨骼肌主要含CK-MM，含少量CK-MB；心肌中的CK，70%为CK-MM，20%-30%为CK-MB；脑、胃肠、肺、肾脏等主要含CK-BB，也含少量CK-MB。正常人血清中CK几乎全是CK-MM，约占94%-96%以上，CK-MB在5%以下，血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累。与CK总活性相比对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。一般认为血清CK-MB≥6%是心肌损伤的特异性指标。骨骼肌病变时CK-MB也可增高，但通常<5%。

（3）AST（GOT）同功酶：AST广泛分布于人体心、肝、脑、肾、红细胞及其他各组织中，对心肌损伤诊断的敏感性低于CK，且特异性较差。AST有二种同功酶：S-GOT存在于细胞浆中，m-GOT存在于线粒体中。正常人血清仅有S-GOT，一般无m-GOT。当心肌变性坏死时，血清中m-GOT含量增高，若m-GOT/T-GOT>0.25，多提示心肌损伤。
（4）α-HBDH：实际上用α-羟丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物测定LDH总活性。用本法测定的LDH1.2的活性比LDH3-5大得多，因此等于主要间接测定LDH1.2，但其特异性低于用电泳等方法分离的LDH同功酶。凡是由于LDH1.2升高导致LDH总活性增加的病例，α-HBDH也同时增高。测定α-HBDH对判断心肌损伤并无特殊意义。
一般来说，同时检测CK-MB及LDH同功酶对判定心肌病变有较大意义，特异性明显提高。如化验结果与临床不符，为除外检测误差必要时应复查，不能只看一次结果而定。另外根据心肌酶谱增减的动态变化规律，需注意检测的时间，在发病初期2～3个月内心肌酶谱增高诊断意义较大，如超过2～3个月尤其病程在半年至1年以上者再检测意义不大。
总之，评价心肌酶谱增高的临床意义，一定要结合临床和其他检查所见进行综合分析，而不能过分强调心肌酶谱的诊断价值。
在1999年“小儿病毒性心肌炎诊断标准”中，把CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（CTnI或CTnT）阳性做为心肌炎的临床诊断依据之一。但近年来的临床资料表明：心肌肌钙蛋白阳性对心肌损伤的诊断虽较特异，但在心肌炎病例敏感性较差，阳性率较低。
（二）应合理评价心电图异常对心肌炎的诊断意义 诊断心肌炎时描记12导体表心电图是常规检查项目之一，必要时还需做24小时动态心电图（Holter心电图）及运动心电图。过去强调明显的心律失常对心肌炎的诊断价值，并作为主要的诊断指标之一。近年来对一些儿科实际病例的临床观察又有了不少新认识，故在1994年威海会议上修订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》中将“心电图（包括Holter监测）有明显心律失常、ST-T改变（持续4天以上，伴动态变化）、心肌梗塞图形或运动试验阳性之一”作为主要指标。
在1999年修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准中，把心电图改变作为临床诊断依据之一：以R波为主的2个或2个以上导联（Ⅰ、Ⅱ、avF、V5）的ST-T波改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支阻滞或联律、多形、多源、成对、或并行性早搏，异位心动过速，低电压及异常Q波。
在日常实际工作中，如何认识心电图改变对心肌炎的诊断价值还有不少具体问题需要进一步探讨。
1、有心律失常不一定都诊断为心肌炎
过早搏动是儿科临床上最常见的异位性心律失常，其中有不少病例经全面、系统检查未发现有器质性心脏病变的证据，最后被诊断为“良性早搏”（现在有人主张称为“单纯性早搏”）。它与植物神经系统的功能状态、情绪、运动、感染等有关。
Ⅰ度和Ⅱ度一型房室传导阻滞以及窦性心动过缓在儿科临床上也不少见，其中相当一部分属功能性改变，多为迷走神经张力过高所致。做常规体表心电图检查时上述改变可随**不同而有变化，卧位时出现，坐位或站位时消失．如做Holter心电图监测可发现上述房室传导阻滞或窦性心动过缓多发生在夜里患儿入睡后，醒后尤其活动时多消失。必要时可做运动试验、阿托品试验或临床心脏电生理检测(经食道心房调搏或心腔内电生理检查)以资鉴别。
窦性心律不齐在小儿时期常见，多为儿童发育过程中的生理现象，可能与窦房结的功能发育不完善以及植物神经功能不稳定等有关。窦性心律不齐多与呼吸有关，做心电图时让患儿憋气(屏住呼吸)则R-R间期相等、不齐消失，或嘱患儿活动使心律增快后再描记心电图也可见R R间期变为规则。从广义上讲，窦性心律不齐虽属心律失常但无临床意义，一般不能视为病态。
其他心律失常如阵发性室上性心动过速(PSVT)在小儿也较多见，但2／3病例是发生在健康心脏的基础上，不能把“心动过速后综合征”的心电图ST-T波改变作为诊断心肌炎的依据。
另外，预激综合征、先天性房室传导阻滞、遗传性Q—T间期延长综合征以及电解质紊乱和药物作用所致的心律失常也各有其特点，应加以鉴别。
总之，不能在心律失常和心肌炎之间划等号，不要在临床上一遇到心律失常就考虑心肌炎。应做全面、系统检查，进行综合分析。
2、应正确判断ST—T波是否异常及其临床 意义
部分小儿心肌炎心电图可出现ST-T波的改变，有时甚至是唯一的心电图异常表现。但在这里需要指出，因小儿心电图具有明显的年龄特点，故在判断ST-T波改变是否具有病理意义时不能完全按照成人的标准，否则会发生错误。
例如，小儿心电图T波具有显著的年龄性特征，Ⅲ、AVL导联的T波正常时就可呈现低平、双向或倒置状态，12岁以前V1导联T波多倒置，甚至V2.3导联T波也可呈倒置或双向，而Ⅰ、Ⅱ、AVF、V5、V6导联T波正常时应呈直立。
有些临床医生不太了解小儿正常心电图的这些特点，易把本来属于正常的现象误认为异常。在临床上，把Ⅲ、AVL、V1导联T波低平、双向或倒置认为是心肌受累的征象，并作为诊断心肌炎的依据屡见不鲜。
另外，ST-T波改变还可见于其他疾病，如β-受体过敏综合征，做心得安试验可资鉴别 。

（三）诊断心肌炎时应与下列疾病鉴别
在儿科临床上有些疾病的临床表现包括心电图检查与心肌炎相似，易发生混淆致误诊。
在1999年“小儿病毒性心肌炎诊断标准”中，确诊依具有4项，第4项是指要确诊为病毒性心肌炎一定先要除外其他病征，包括风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、结缔组织病及代谢性疾病的心肌损害、心肌病、心内膜弹力纤维增生症，先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β-受体功能亢进症及药物引起的心电图改变等。下面就儿科临床上时常遇到的几种病症进行简单讨论：
1、心脏神经症（cardiac neurosis） 多见于学龄儿童，也可见于学龄前儿童。患儿多自述心悸、胸闷、心前区不适、气短等，或家长观察到患儿时常深吸气或叹息样长出气。但详细追问病史患儿活动不受限，入睡后自觉症状消失、呼吸平稳。平时多有各种原因（包括家长紧张情绪的不良影响）所致的心理障碍。患儿常伴有头晕、头迷、乏力、多汗、焦虑、失眠、四肢麻木等症状，但体格检查常无阳性体征所见。
常规辅助检查除心电图可有窦性心动过速或心动过缓、偶发早搏外，心脏远达三位像、心脏彩超及心肌酶谱检测等均无异常，。上述病例应诊断为“心脏神经症”，实际上是一种以心血管症状为主要表现的小儿神经官能症，属“儿童行为-心理障碍”范畴。
2、β-受体过敏综合征（beta receptor anaphylactia syndrome） 本症也称β-受体功能亢进症，近年来开始引起临床医生的关注。它常见于年长儿，以女性为多。患儿常自觉心悸、心前区不适或刺痛、胸闷、气短、头昏、乏力、手脚麻木或颤抖、掌心多汗、焦虑、失眠等。查体多有心动过速。可闻及Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音，偶有心律不齐。血压可偏高。
心电图检查常显示窦性心动过速、ST段下移及T波低平、双向或倒置，偶有过早搏动。如缺乏对本病的认识，易把上述临床症状及检查所见误 认为心肌炎的表现。但心脏远达三位像、心脏超声检查及心肌酶谱均属正常，心得安试验阳性，应用β-阻滞剂治疗有明显效果。

别**料

二、小儿心肌炎治疗中的几个问题
近年来在临床上有关小儿心肌炎的治疗仍存在着一些亟待解决的问题，对心肌炎患儿如何做到正确、合理的用药还需进一步研讨。
（一）在治疗前应首先明确诊断
确定诊断是进行合理治疗的前提和基础，误诊的结果必然导致误治。近年来心肌炎的典型病例，尤其是重症病例较少见，而非典型病例较多。由于对心肌炎的诊断标准掌握偏松，在已被诊断为“疑似心肌炎”的病例中有相当一部分实际上并不是心肌炎。
在临床上误按心肌炎治疗的病例并不少见。因此在给予治疗前对患儿应首先进行全面、系统检查以明确诊断，防止误 诊误治。对疑似心肌炎的病例，如一般状态良好可给予口服药物院外治疗，并嘱定期随访、动态观察变化；对自觉症状较明显、家长迫切要求治疗的病例可收住院治疗观察，并静脉给药。
（二）常用药物的现存问题
目前对心肌炎的治疗尚无特效疗法和药物，仍主张采用综合治疗。多数临床医生常规应用能量合剂(三磷酸腺苷、辅酶A，有者还用细胞色素C)。但不少晚近研究表明上述药物不能透过细胞膜进入心肌细胞内，疗效受到影响。有的学者对其治疗作用提出质疑。
近年来应用磷酸肌酸钠和1-6二磷酸果糖逐渐增多，临床观察结果证明其改善心肌代谢的效果确实可靠，被认为是一种很好的心肌代谢赋活药，唯药价较昂贵。辅酶Q10(能气朗)对改善心肌代谢也有较好的效果。
应用氧自由基的拮抗剂和清除剂治疗心肌炎已被多数临床医生所接受。当前应用较多的是维生素E，作为抗氧化剂以减轻心肌的脂质过氧化损伤，但有关其剂量和疗程还不够十分明确，需要进一步开展实验研究和临床观察。
维生素C虽然早已被用来治疗心肌炎，但用作为氧自由基的清除剂还是近年来的概念，现在主张用大剂量（200-300mg/kg·d），连用3周，但实验研究表明过大剂量其保护心肌的作用无明显增加，甚至有害。因此临床上不要无限制地、盲目地增加用量。
（三）关于糖皮质激素的应用
近年来多数学者意见较为一致。在病毒性心肌炎仅用于部分急性重症病例，如合并心源性休克和/或心力衰竭或存在严重的房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。多主张大剂量、短程应用。可用氢化考的松5-10mg/kg.d或**0.25-0.5mg/kg.d，如病情需要，可继服强的松2-8周。但在日常工作中有时还遇到对轻症或恢复期、迁延期病例使用激素的情况，且疗程偏长，致使一些患儿出现激素的明显副作用。
在心肌炎慢性期，如有炎症心肌病征象时，目前多主张可应用糖皮质激素治疗。对中毒性心肌炎可酌情短程应用。对诊断明确的风湿性心肌炎可常规应用，疗程8～12周(包括减量)为宜。
（四）静脉丙种球蛋白的应用
近年来在抢救重型心肌炎病例尤其暴发型心肌炎病例时，多应用免疫调节剂静脉人丙种球蛋白制剂，在临床上获得良好的疗效。剂量可按1.0g/kg，每日1次，连用2日；或按400mg/kg.d连用5日。若患儿已存在心力衰竭和/或心源性休克时应避免大剂量，需分次给予，否则易加重心力衰竭。
（五）要合理应用抗心律失常药物
心肌炎患儿如发生阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、Ⅱ度二型以上的房室传导阻滞、室内阻滞、病态窦房结综合征等严重心律失常时，应收住院治疗观察并按急症处理，及时应用抗心律失常药物。
在临床上，心肌炎患儿以过早搏动最常见，在发病初期如早搏频发甚至呈联律，患儿自觉症状明显者，若无其他禁忌证可给心律平、异博定、心得安或乙胺碘呋酮等药，但应注意不必追求早搏完全消失，以防上述药物剂量过大出现毒副作用。以后可渐减量，疗程一般3-6个月。
在临床上常可见到有些患儿应用抗心律失常药物早搏就明显减少或消失，但一旦停药或减量早搏又复出现。有许多学者认为，早搏消失的最后时间不受抗心律失常药物的影响。因此对那些只有过早搏动而一般状态良好的恢复期、迁延期或慢性病例可停药观察。
近年来，有一些学者主张：重症心肌炎患儿如出现Ⅲ度房室传导阻滞或室内三支阻滞，尤其伴存快速性心律失常时，除及时给予抗心律失常药物外，应尽早安植临时心脏起搏器，可提高抢救成功率，降低病死率。

童**然

最近我们正好讲了这个关于“心肌炎”的病例，学习了，谢谢！

h****4

很全面的总结，

d***g

受益匪浅，学习了

新*手

在基层要确诊确实很难，只要患儿有胸闷、气短等自主症状，心电图稍有点异常，化验心肌酶谱高，既诊断心肌炎，给上营养心肌药..........。看来得好好向版主学习了。

l****1

胸痛、休克    [根据相关法规进行屏蔽]总医院心肺中心     谢江

    病历摘要
    患者,男性,23岁,平素体健。因“突发胸痛6小时,加重2小时”于2007年 5月5日入院。
    当日晨8时许患者感明显胸痛,以胸骨后为主。无心悸、出汗、头晕、恶心、黑矇。中午胸痛明显加重,呈刀割样,向后背放射。至当地医院就诊,心电图示:STⅡ,Ⅲ,AVF抬高,疑诊为“急性下壁心肌梗死”,急救车送往我院。途中静滴硝酸甘油,胸痛稍减轻。患者既往无高血压、糖尿病史,有少量吸烟、饮酒史。

    入院查体:体温37.9℃,脉搏65次/分,呼吸16次/分,血压110/60 mmHg,无颈静脉怒张,心界不大,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,双肺呼吸音正常,腹软、压痛,下肢不肿。心电图STⅡ,Ⅲ,AVF,V3-V6抬高。急诊血生化WBC 12.4×109/L,N 82.4%,肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2 ng/ml,肌钙蛋白(TnI)14.8 ng/ml,肌红蛋白(MB)324 ng/ml,HIV抗体(-)。X线胸片检查纵隔未见明显增宽,心肺未见异常;超声示左室前壁收缩功能低下,LVEF 35%。初步诊断为冠心病、急性下壁心肌梗死。

    分析
    患者为青年男性,以严重胸痛发作,心电图示STⅡ,Ⅲ,AVF,V3-V6抬高入院。急诊科初步筛查心肌酶显著升高,超声检查排除急性心包炎和主动脉夹层,故高度怀疑患者急性下壁心肌梗死。因入院时间距发病时间较近,考虑患者经济条件较差,溶栓治疗是较理想的选择。同时冠心病二级预防药物应及时使用。
    给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗,硝酸甘油等扩冠,尿激酶120万单位静脉滴注,及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查多份心电图均未见ST段回落,患者胸痛较前没有减轻,并持续咳嗽,咳白色泡沫样痰。体温37.8℃,心律105次/分,血压99/56 mmHg,双肺呼吸音粗,出现湿性啰音,心功能不全症状逐渐加重,血压逐渐降低至75/40 mmHg。立即给予多巴胺(7 μg/min·kg)静脉维持,**(速尿,20 mg)静推,硝酸甘油(30 μg/min·kg)静点,患者胸痛及呼吸困难逐渐好转,病情趋于稳定,但24小时尿量仅400 ml。

    患者溶栓失败,症状无好转,反而出现心源性休克。这种结局并非始料不及。因患者年龄轻,冠心病危险因素较少,发生冠状动脉粥样硬化的可能性较小,急性血栓栓塞的几率并不大。因此笔者当时认为冠脉痉挛有可能是此次发生大面积心肌梗死的主要原因。于是持续静脉给予冠脉扩张药物,以期控制症状。明显升高的心肌酶学水平提示预后不佳,所以尽管患者血压较低,仍酌情给予β受体阻滞剂和ACEI类药物。

    发病第3天15:00,患者无明显原因再感心前区疼痛,伴大汗、呕吐,心律增加至180次/分,血压160/90 mmHg,两肺布满湿啰音。心电图示肢导低电压,STⅡ,Ⅲ,AVF,V3-V6在原有基础上明显抬高。血生化WBC 19.4×109/L,N 86.2%,CK-MB 75.5 ng/ml,TnI>30 ng/ml,MB 215 ng/ml。考虑急性左心衰发作,立即对症治疗。

    给予**镇静,速尿、硝酸甘油、多巴酚丁胺等控制肺水肿,患者心律逐渐下降至100次/分,血压90/40 mmHg,胸痛逐渐缓解。心电图ST段回落至入院时水平,T波未见倒置。超声检查:左房径40 mm,右房径35 mm,左室径48 mm,右室径48 mm,左室收缩功能减低,LVEF 25%。

    患者此次急性左心衰发作,基础病因为大面积心肌梗死。可能的诱因包括:(1)合用β受体阻滞剂和地尔硫 ,心肌负性作用超过患者心肌储备;(2)患者尿量较少,增加补液速度的同时没有监测肺毛细血管楔压(PCWP)和中心静脉压(CVP),医源性心衰不排除;(3)在动脉粥样硬化基础上,因冠脉痉挛或血栓而导致心肌梗死的延展,进一步加重心功能不全。并且此时用冠脉痉挛解释患者心肌梗死不免有些牵强,主要原因是入院后ST段一直没有回落和持续不降低的心肌酶水平。为明确诊断,患者准备接受冠脉造影检查。

     5月8日冠脉造影显示:左右冠脉未见狭窄与钙化,血流良好,冠脉未见瘤样扩张,亦未见心尖局部与室壁运动异常。

     冠脉造影结果正常排除了冠心病、急性心肌梗死及川崎病。另外,心肌球形综合征发病虽类似急性心肌梗死,但患者以女性居多,发病后能迅速好转,心肌酶仅轻度升高,常可见心尖局部室壁运动异常,与本例不符。此时,心肌酶的持续升高、心电图所示病变范围的广泛使我们想到重症心肌炎的可能。尤其是该年轻患者发病特征是体温高,白细胞数增加,心肌酶显著升高,病情进展快,临床符合重症心肌炎。我们随即对治疗方案做出相应得调整。

    在原有治疗基础上加用黄芪、牛黄酸、曲美他嗪、大量维生素C等提高免疫功能,改善心肌代谢的药物。患者病情逐渐好转,发病第5日起,体温正常,心律60~80次/分,血压90/60 mmHg,饮食、睡眠好,尿量较前增多。心电图各导联ST段回落接近正常,无T波倒置。5月10日(发病第6天)心肌酶学检查较前明显下降,CK-MB 5.4 ng/ml,TnI 9.26 ng/ml,MB 118 ng/ml。发病第7天心肌核素扫描未见异常。发病第8天复查超声,前室间隔及左室下壁运动幅度轻度减低,LVEF 55%。血沉54 mm/h,C反应蛋白33.2 mg/L,较前增加,血象正常。患者于5月17日(发病第13天)出院。1个月后***随访,胸痛症状未再次出现,心肌酶学完全恢复正常,超声检查未见室壁阶段运动异常,LVEF 62%。

    最后诊断:急性心肌炎

    总结 急性重症心肌炎发病急、进展快、预后差,临床上与急性心肌梗死鉴别困难,常常影响到诊疗方案的制定。心肌炎患者对药物较敏感,少量的负性肌力药物即有可能引起严重的心力衰竭。年轻医生务必提高对本病的认识,注意复习患者病史,密切关注心电图和心肌酶学的变化,必要时应考虑急诊冠脉造影。只有在临床实践中不断积累经验,才能减少误诊,不断提高救治率。

    专家点评
    [根据相关法规进行屏蔽]总医院心肺中心主任医师崔吉君教授:患者为青年男性,冠心病发病危险因素较少。以胸痛、心电图及心肌酶变化发病,酷似急性心肌梗死,需考虑冠脉痉挛及心肌炎的可能。本例经严密临床观察和冠脉造影,最终诊断为重症心肌炎,治疗取得了良好的疗效。不过尽管结局良好,但诊疗过程中经历的挫折和失误让人难以忘却,临床工作中对这一类患者必须高度重视,总结经验,提高诊断的正确率。

s****2

儿童心肌炎并不少见，要提高认识鉴别能力。

z****8

谢谢  分享

旭****8

总结的很全面，谢谢分享，学习了

晓**光

好资料，学习了
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此消息发自android版爱爱医

贺*雪

（2）CK同功酶：CK为由M、N亚基组成的二聚体并形成3种异构同功酶：CK-MM（CK3）、CK-MB（CK2）、CK-BB（CK1）。骨骼肌主要含CK-MM，含少量CK-MB；心肌中的CK，70%为CK-MM，20%-30%为CK-MB；脑、胃肠、肺、肾脏等主要含CK-BB，也含少量CK-MB。正常人血清中CK几乎全是CK-MM，约占94%-96%以上，CK-MB在5%以下，血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累。与CK总活性相比对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。一般认为血清CK-MB≥6%是心肌损伤的特异性指标。骨骼肌病变时CK-MB也可增高，但通常<5%。

一般认为血清CK-MB≥6%是心肌损伤的特异性指标。是啥意思换算下来具体数值是多少？

x****a

心脏神经症，β-受体功能亢进。