马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？注册
x
本帖最后由 kdwk2006 于 2012-8-2 20:37 编辑
患者，张某某，男，55岁，农民。 双下肢乏力1周，加重3天。 患者于1周前无明显诱因感觉双下肢无力，未引起重视，3天前起床时发现站立不稳，行走时需扶墙，无视物模糊、无头晕头痛，无手脚麻痹，未做治疗，今日无力感更甚，遂来诊。坐位和卧位时谈笑风生，站立时两腿直哆嗦需人扶持。近两年来未做任何农活，在家休息带孩子。发病以来，体重无下降，饮食可，睡眠可，大小便正常。 既往40年前做过阑尾炎手术；10多年前发现有高血压病，曾规律服用降压药物2年，后逐渐间断服药，近两年完全停药，自感血压良好；2年前因双脚麻木，有套袜感，曾在外院就诊，具体不详，口服VitB1/VitB12片1月，症状消失，未曾复诊；1年前发现有腰椎间盘突出症，在当地卫生院行牵引、针灸理疗及输液治疗，具体不详，2月后腰腿疼痛症状消失。3个月前因巨幼红细胞性贫血在我院6内科住院治疗，输血及口服药物后症状好转出院继续服药。近期无感冒病史。否认疫区接触史，对磺胺类药物过敏，表现为服用磺胺类药物后皮肤瘙痒、起红疹。 查体：T36.5℃ P85bpm R19bpm BP120/95mmHg。神清，语利。无定向力障碍。头颅发育正常，毛发分布正常，表情自如。双瞳孔等大等圆，D=2.5mm，光反射灵敏。颈软，心肺腹未见明显异常。四肢及脊柱未见明显异常。专科情况：①.12对颅神经检查：嗅觉正常，视力正常、视野无缺损，眼底未查。眼裂不宽，双眼球活动自如，无左右及上下震颤，辐辏反射正常。双瞳孔等大等圆，光发射灵敏。颜面部痛温触觉正常。角膜反射正常。咀嚼肌肌力正常。面部表情正常。舌前2/3味觉正常。双耳听力粗侧正常。发音正常，软腭活动度正常，悬雍垂居中，咽反射存在。转颈、耸肩正常。伸舌居中，舌体形态正常。②.四肢肌力5级，肌张力正常。③.指鼻试验、轮替试验（-），双侧跟膝胫试验（+）右侧足跟不能放至膝关节前。站立时双腿不自主颤抖、摆动，行走需人搀扶。闭目难立征（+）。④.痛温触觉正常，位置觉基本正常，闭目指认脚趾时偶有错误。图形觉差。两点辨别觉基本正常。⑤.肱二头肌腱反射消失、桡骨膜反射消失、膝反射消失、跟腱反射消失，腹壁反射、提高反射正常。右侧霍夫曼征（+），左侧正常。右侧巴氏征（+），左侧正常。 颅脑+颈胸腰段脊髓MRI示：1.多发性腔梗。2.脑萎缩。3.鼻甲肥大。4.L4-5腰椎间盘突出症（颈段和胸段也有两处轻度突出，我忘记是哪两个了，明天看了报告再修改） 初步印象诊断：双下肢乏力原因待查：1.小脑感觉性共济失调？2.多发性硬化病？3.脑白质脱髓鞘病变？ 求诊断、诊断依据、鉴别诊断、下一步检查方案、治疗意见。 刚刚来查房，说今天一天没解小便，已经试过改变**、听水流声、热敷、吹口哨，都解不出来小便，就让护士插了导尿管留置导尿，一会儿就放了800ml，患者膀胱**症状好转后夹闭了尿管。不会这么衰吧？来了就尿潴留了？？
| 
发表于 2012-8-1 00:00
收藏
分享
淘帖
支持