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[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

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发表于 2012-7-31 17:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 rxin320 于 2012-9-1 15:29 编辑

    护理诊断:是护理人员针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。目前我国临床广泛使用的就是北美护理诊断协会(NANDA)认可的护理诊断。

一、护理诊断的组成


    NANDA将护理诊断分为现存的护理诊断、有危险的护理诊断、健康的护理诊断、可能的护理诊断和综合的护理诊断五种类型。不同的护理诊断,其组成也不同。                                                

(一)现存的护理诊断

    是护理人员对个体、家庭或社区已出现得健康问题或生命过程的反应所作做的描述。现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据及相关因素四个部分组成。


1、名称:是对个体、家庭或社区目前正出现得健康状况或生命或称反应的描述。如“气体交换受损”“焦虑”等。

2、定义:是对护理诊断的一种清晰、准确的描述,并以此与其他护理诊断相区别。 如“家庭应对无效:妥协性”定义是:指当被照顾着处理和控制健康挑战需要帮助时,通畅最主要提供支持的任务所提供的支持、安慰、协助或鼓励是不足的、无效的或妥协性的。 “家庭应对无效:无能性”定义是:重要人物的行为使他或她自己的能力,以及被照顾者必须有效地完成适应健康挑战任务的能力受损。

3、诊断依据:是护理诊断的临床判断标准,来自经健康评估后所获得的有关患者健康状况的主观和客观资料。在现存的护理诊断中,诊断依据是指一组可表明护理诊断的症状和体征。诊断依据可分为主要诊断依据和次要诊断依据。

4、相关因素:是指促成诊断成立和维持的原因或情景。相关因素可以来自于以下四个方面、

(1)病理生理学因素:如“体液过多”的相关因素可能是肾脏功能受损。

(2)心理因素:如“便秘”可因患者应急事件所致的情绪剧烈波动所致。

(3)与治疗有关的因素:如年轻患者接受肾上腺皮质激素治疗后可出现库欣综合征,可使患者出现“自我形象紊乱”问题、

(4)情景因素:即涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素。如“睡眠型态紊乱”的相关因素可以是环境改变、工作压力过重或焦虑等。

(5)成熟发展因素:指与年龄相关的各方面,包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。

护理诊断的四部分举例如下:

名称:清理呼吸道无效。

定义:个体处于无法清理呼吸道分泌物及阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

诊断依据:主要依据包括:咳嗽无力或无效。无法排除呼吸道分泌物。次要依据包括:呼吸音异常有水泡音或哮鸣音。呼吸深度、节律的改变。面色青紫或苍白。

相关因素:身体方面的原因如呼吸道炎症、害怕咳嗽或无力咳嗽、等。治疗方面如手术引起。情景方面如周围环境的温度湿度不当。成长发育方面。

(二)有危险的护理诊断

危险的护理诊断:是对一些易感的个体。家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现得反应的描述。如长期卧床的患者,存在“有皮肤完整性受损的危险”。有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素组成。

(三)健康的护理诊断

    健康的护理诊断:是指护理人员对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如“潜在的社区应对增强”等。


二、护理诊断的陈述方式


    护理诊断的陈述是对个体或群体健康状况的反应及其相关因素/危险因素的秒速,可分为三部分陈述、两部分陈述和一部分陈述三种形式。

(一)三部分陈述

三部分护理诊断陈述用于现存的护理诊断。问题为陈述的第一部分,原因为陈述的第二部分,诊断依据即症状和体征为陈述的第三部分。常用这三部分英文首字母PES代表这三部分,被成为PES公式,例如:气体交换受损(P):发绀、呼吸困难(S),与阻塞性肺气肿有关(E)。

(二)两部分陈述法

两部分护理诊断陈述常用语有危险的护理诊断和可能的护理诊断。问题(P)为诊断的第一部分,原因(E)为诊断的第二部分。两个部分之间常用“与.....有关”进行连接。例如,有皮肤完整性受损的危险:与骨盆骨折不能翻身有关。

(三)一部分陈述法

健康的护理诊断和综合征护理诊断仅有NANDA的诊断名称构成。

目前常用的护理诊断为两部分陈述。

(四)陈述护理诊断的注意事项

1、诊断名词要规范 尽量使用NANDA认可的护理诊断名称,不要随意创造护理诊断,或将医疗诊断、药物副作用、患者需要等作为护理诊断名称。

2、陈述相关方式应使用“与....有关”的方式,不可将医疗诊断作为相关因素提出来。例如“疼痛:与阑尾炎有关”应改成“疼痛:与手术切口有关”、

3、知识缺乏的诊断 这一护理诊断的陈述方式是“知识缺乏:缺乏....方面的知识”。如:“知识缺乏:缺乏呼吸锻炼的方式”。


三、合作性问题


    合作性问题是需要护士监测以及时发现的某些疾病过程中的并发症,护士以执行医嘱性措施和采用护嘱性措施,减少其发生的可能性。它是一类要与其他健康保健人员,尤其是医生共同合作解决的问题。例如,急性心肌梗死患者的“潜在并发症:心律失常” 。所有合作性问题的陈述方式均以“潜在并发症”开始,其后为潜在并发症的名称。

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  • kaixindou1+2谢谢然提供,我一定仔细阅读

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发表于 2012-7-31 22:45 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

看得我一头雾水,有没有可以简单理解的方法啊?
发表于 2012-8-1 12:19 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

刚下班,坐下来慢慢看,学习学习。
我能不能这样理解:护理诊断也就是根据患者的情况,总结出目前患者面临的最主要问题,还有可能存在的问题。
比较常见到的是护理诊断的陈述。
请求个问题:健康的护理诊断和综合征护理诊断仅有NANDA的诊断名称构成。
那NANDA的诊断名称包括哪些呢?
发表于 2012-8-1 21:28 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

回复 3# 晓雪


    健康的护理诊断例如:“潜在的婴儿行为调节增强”“母乳喂养有效”等,这些平时很少用,常用的其他一些护理诊断就很多了,如:知识缺乏 缺乏特定方面的知识等。这个可以以后多整理一些后然后发给大家看
发表于 2012-8-2 12:15 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

128个护理诊断
一、交换(Exchanging)
  营养失调:高于机体需要量(Altered Nutrition:More Than Body Requirements)
  营养失调:低于机体需要量(Altered Nutrition:less Than Body Requirements)
  营养失调:潜在高于机体需要量(Altered Nutrition:Potential for More Than Body Requirements)
  有感染的危险(Risk for Infection)
  有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature)
  体温过低(Hypothermia)
  体温过高(Hyperthermia)
  体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon)
  反射失调(Dysre flexia)
  便秘(Constipation)
  感知性便秘(Perceived Consttipation)
  结肠性便秘(Colonic Constipation)
  腹泻(Diarrhea)
  大便失禁(Bowel Inconttinence)
  排尿异常(Altered Urinary Elimination)
  压迫性尿失禁(Sires Incontlnence)
  反射性尿失禁(Reflex Incontlnence)
  急迫性尿失禁(Unge Incontlnence)
  功能性尿失禁(Functional Incontlnence)
  完全性尿失禁(Total Incontlnencd
  尿储留(Urinary Retentron)
  组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal, Cereral, Cardlopulmonary Gastrolntestlnal,Pe**heral))
  体液过多(Fluid Volume Excess)
  体液不足(Fluid Volume Deficit)
  体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit)
  心输出量减少(Deer。A。Ed CardlacouPu)
  气体交换受损(Imnaired Gas Exc5anse)
  清理呼吸道无效(Ineffecthe Airway Clearance)
  低效性呼吸型态(Ineffective Breathing Pattern)
  不能维持自主呼吸( Inability to Sustain Spontaneous Ventilation)
  呼吸机依赖( Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse,DVWR)
  有受伤的危险(Risk for Injury)
  有窒息的危险(Risk for Suffocation)
  有外伤的危险(Risk for Trauma)
  有误吸的危险(Risk for Aspiration)
  自我防护能力改变(Altered Protection)
  组织完整性受损(ImPaired Tissue Integrity)
  口腔粘膜改变(Altered Oral Mucous Membrance)
  皮肤完整性受损(ImPaired Skin Integrity)
  有皮肤完整性受损的危险(Risk for ImPaired Skin Integrity)
  调节颅内压能力下降( Decreased AdaPtive CaPacity Intracranial)
  精力困扰(Energy Field distubance)
二、沟通(Communicating)
  语言沟通障碍(impaired VerbalCommunlcatlon)
三、关系(Relating)
  社会障碍(Impaired Soial Interatlon)
  社交孤立(Social Isolition)
  有孤立的危险(Risk for.Lonelines。)
  角色紊乱(Altered Role Performance)
  父母不称职(Altered Parenting)
  有父母不称职的危险(Risk for Altered Parenting)
  有父母亲子依恋改变的危险(Risk for Altered Parent/Infant/Child Att8Chffi6llt)
  性功能障碍(Sexual Dysfunction)
  家庭作用改变(Altered Family Process)
  照顾者角色障碍(Caresiver Role Strain)
  有照顾者角色障碍的危险(Risk for Caregiver Role Strain)
  家庭作用改变:酗酒(Altered Family Process:Alcoholism)
  父母角色冲突(Parental Role Conflict)
  性生活型态改变(Altered SexualityPatterns)
四、赋予价值(Valuing)
  精神困扰(Spiritual Distress)
  增进精神健康:潜能性(Potential for Enhance Spiritual Well-Belug)
五、选择(Choosing)
  个人应对无效(Ineffctive Individual Coping)
  调节障碍(ImPaired Adjustment)
  防卫性应对(Defensive Coping)
  防卫性否认(Ineffective Denial)
  家庭应对无效:失去能力( Ineffective Family Coping:Disabling)
  家庭应对无效:妥协性 (Ineffectiv Family Coping:Compromised)
  家庭应对:潜能性(Family CoPing:Potential for Growth)
  社区应对:潜能性(Potential for Enhanced Community CoPing)
  社区应对无效(Ineffective Community Coping)
  遵守治疗方案无效(个人的)(Ineffective Management of Therapeutic Regimen)(Individual)
  不合作(特定的)(Noncompliance)(Specitfy)
  遵守治疗方案无效(家庭的)(Ineffective Management of Therapeutic Regimen:( (Families)
  遵守治疗方案无效(社区的)(Ineffective Management of Thera-peutic Regimen:Community)
  遵守治疗方案有效(个人的)(Effective Management of Thera-peutic Regimen:Individual)
  抉择冲突(特定的)(Decisional Conflict)(Specify)
  寻求健康行为(特定的)(Health Seeking Behaviors)(Specity)
六、活动(Moving)
  躯体移动障碍(ImPaired Physical Mobility)
  有周围血管神经功能障碍的危险(Risk for PeriPheralNeurovas-cular Dysfunction)
  有围手术期外伤的危险 (Risk for Perloperatlve Positioning Injury)
  活动无奈力(Activity Intolerance)
  疲乏(Fatigue)
  有活动无奈力的危险(Risk for Activity Intolerance)
  睡眠状态紊乱(SleepPattern Disturbance)
  ***活动缺乏(Diversional Activity Deficit)
  持家能力障碍(Impaired Home Maintenance Management)
  保持健康的能力改变(Altered Health Maintenance)
  进食自理缺陷(Feeding Self Care Deficit)
  吞咽障碍(Impaired Swallowing)
  母乳喂养无效(Ineffective Breast Feeding)
  母乳喂养中断(Interrunted Breast1ceding)
  母乳喂养有效(Effective Breast feeding)
  婴儿吸吮方式无效(Ineffective Infant Feeding Pattern)
  沐浴/卫生自理缺陷(Bathing/Hygiene Self Care Deficit)
  穿戴/修饰自理障碍(Dressing/Grooming Self Care Deficit)
  入厕自理缺陷(Toileting Self Care Deficit)
  生长发育改变(Altered Growth and Development)
  环境改变应激综合征(Relocation Stress Syndrome)
  有婴幼儿行为紊乱的危险( Risk for Disorganized Infant Behavior)
  婴幼儿行为紊乱(Disorganized Infant Behavior)
  增进婴幼儿行为(潜能性)(potential for Disorganized Infant ganlzed Infantkhavlor)
七、感知(Perceiving)
  自我形象紊乱(Body Imagse Disturbance)
  自尊紊乱(SolfEsteem disturbance)
  长期自我贬低(Chronic Low Self Esteem)
  情境性自我贬低(Situational Low Self Esteem)
  自我认同紊乱(Personal Identity disturbance)
  感知改变(特定的)(视、听、运动、味、触、嗅)(Sensory/Perceptual Alterations)(specify)(Visual,Auditory,Kinesthetlc,Gustatory,Tao-tile,Olfactory)
  单侧感觉丧失(Unilateral Neglect)
  绝望(Honelessness)
  无能为力(Powerlessness)
八、认知(Knowing)
  知识缺乏(特定的)(Knowledge Deficit)(Specify)
  定向力障碍(Impaired Environmental Interpretation)
  突发性意识模糊(Acute Confusion)
  渐进性意识模糊(Chronic Confusion)
  思维过程改变(Altered Thought Processes)
  记忆力障碍(ImPaired Memory)
九、感觉(Feeling)
  疼痛(Pain)
  慢性疼痛(Chronic Pain)
  功能障碍性悲哀(Dysfunctional Crievins)
  预感性悲哀(AnticiPatory Crieving)
  有暴力行为的危险:对自己或对他人(Risk for Violence:Self-Directed or drected at Others)
  有自伤的危险(Risk for Self-Mutilation)
  创伤后反应(Post-Trauma Response)
  ***创伤综合征(RaPe-Trauma Syndrome)
  ***创伤综合征:复合性反应(Repe-Trauma Syndrome:Compound Reaction)
  ***创伤综合征:沉默性反应( Rape-Trauma Syndrome:Silent)
  焦虑(Anxiety)
  恐惧(Fear)

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发表于 2012-8-2 12:21 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

回复 5# kaixindou1


    谢谢豆豆老师分享“护理128个诊断”,晓雪我坐下来慢慢看,学习学习。

若遇到不懂处,再请你们请教。
发表于 2012-8-2 12:22 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

回复 6# 晓雪


   其实本来护理诊断就很难全明白,我也是顺便狠狠的学习一下,然然总结的上面内容,希望护理人员温习下护理诊断的内容,应对以后的考试题目,不然是不会做对的
发表于 2012-8-2 12:25 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

欢迎到此帖的朋友们,也稍微停一信步伐,坐下来慢慢看,消化消化。遇到不懂的随时可以问。

发现问题,提出问题,解决问题。在这过程中,我们快乐的学习!
发表于 2012-8-2 13:27 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

本帖最后由 rxin320 于 2012-8-2 13:29 编辑

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发表于 2012-8-2 21:39 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

护理诊断的组成

    护理诊断包括四个基本元素:诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。


    1、 诊断名称:以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况(现存或潜在的),它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化,但无法表明变化的程度。

    2、 定义:为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。

    3、 诊断标准:是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征,或是一个症状,或是一群症状及体征,也可能是危险因素,而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的,也可以是客观的,主观资料、客观资料有主要和次要的两种:主要资料,是诊断缺定时必须出现的;次要资料,是诊断时可能出现的。

    4、相关因素:是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性,相关因素因人因病情不同而不同,相关因素可为病理生理性的(生物的或精神的)、与治疗有关的、情境上的(环境或个人的)、成熟上的。

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发表于 2012-8-2 21:45 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

护理诊断

(一)定义:护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述,这些问题是在护理工作范围内,护士有责任、有能力进行处理的。具体地说,护理诊断就是指护士询问、察看,检诊病人后,通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解,判断出需要采用护理手段解决的核心问题,据此做出的结论。

(二)护士诊断的组成及公式:

1.组成确立一个护理诊断,应有4个方面的基本内涵。

(1)诊断名称--对护理对象健康状况的概述性描述,即诊断名称,亦称健康总题。

(2)定义定义--是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。

(3)该诊断的有关因素--即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。

(4)诊断的依据--包括生理、心理、社会精神各方面的表现。

2.公式护理诊断包括三个部分,称为PES公式。

(1)健康问题(Problem),是护理诊断的名称,是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化,但并不说明变化的程度。

(2)原因或有关因素(Etiology),即相关健康问题或与此相关的因素,或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。

(3)症状和体症(SignsandSymptoms),在病人身上观察到的一组症状和体征,往往是健康问题的重要特征。

例如,营养失调P,肥胖S与饮食摄入过多有关E.临床上护理诊断经常是问题(或症状和体征)+原因(在明确的情况下,或有关因素,即PE或SE公式,例如:“疼痛,由于手术后伤口引起”,“焦虑,与担心手术效果不理想有关”。

(三)护理诊断的类型:护理诊断分成两种类型,确定护理诊断的类型主要看症状的体征。

1.现有症状的诊断--是指那些此时此刻病人正经历着的问题,即病人已表现出来的症状如“原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关”,病人伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、活动受限等一系列症状或体征。

2.潜在症状的诊断--是指病人目前尚无某些特定的症状体征,但具有一些先兆或有某些危险因素存在,如果在护理中未考虑到其危险因素,未采取预防措施,病人就会发生问题。如“潜在跌伤、与肌无力有关”,对这些影响健康的潜在问题做出诊断称为潜在症状的诊断。还有一种“可能的护理诊断”类型,指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时,可写一个“可能的护理诊断”,此时,护士应继续针对该问题收集资料,根据补充的资料排除此诊断或进一步确定诊断。

(四)护理诊断与医疗诊断的区别与联系:

医疗诊断是对一个疾病、一组症状体征的叙述,是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变,以便指导治疗措施;护理诊断是叙述病人由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题,是制订护理措施的依据。护理诊断由护士作出,护理诊断既要参照医疗诊断,认识病人的疾苦和生理需要,采取配合医疗的措施或与医生合作,治疗疾病,促进、恢复病人的健康;又要按照病人的个体差异,心理、社会因素的不同,对疾病的反应和需求各有不同的特点,确立不同的护理诊断。同一种疾病可有不同的护理诊断,不同的疾病也可以有相似的护理诊断。一般认为护理诊断涉及三方面。

1.配合性护理诊断--如执行医嘱,在这一范畴中,护士的职责在于使医嘱中的治疗方案得到准确无误地执行,对医嘱范畴内的问题一般不需要护士作诊断,而执行医嘱过程中监测病情变化及治疗反应、预防并发症,则需要护士对之作出护理诊断。例如当发现某一糖尿病病人有低血糖先兆症状,护士应诊断“有低血糖可能,与使用胰岛素有关”,须准确测试尿糖,按标准调配饮食,严格记录进食量,观察临床症状,为医生提供调整胰岛素用量的依据。

2.合作性护理诊断--对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。如脑脊液漏的病人“有颅内感染的可能”,医疗范畴是选用抗生素,护理工作是切断感染源。如将病人安置在清洁的病房,保持适当卧位,头部垫无菌治疗巾,定时清洁鼻腔、外耳道、防止逆行感染或结痂。预防感冒,避免因咳嗽影响裂缝愈合。这是医护合作为一个共同目标―――预防颅内感染的过程。

3.***性护理诊断--根据病人现有的或潜在的身心疾苦或不良反应,在护理职能范围内,护士有责任对病人的健康问题作出诊断,并自行选择护理措施以促进健康或缓解病情。限制和预防各种不利于健康的消极因素,包括生活护理方面、功能锻炼方面、营养代谢方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、认识感知方面,情感行为方面以及家庭、社会支持方向等。如当病人因疼痛害怕咳嗽或无力咳出分泌物时,护理诊断为“不能有效清除呼吸道分泌物,与痰液粘稠、无力咳出有关”,护理措施为定时给病人翻身、叩背、雾化吸入、吹水泡锻炼,帮助保持正确**,指导腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出,以预防肺部并发症。

***性护理诊断是由护士***完成的工作,它与医疗诊断有根本区别;而配合性与合作性护理诊断,与医疗诊断有一定联系。一个病人的医疗诊断确立后,常用相应的配合性与合作性的护理诊断,但这一点不是绝对的,相同医疗诊断的病人由于生理、心理、家庭、社会因素不同,其护理诊断也可有不同之外。

建立护理诊断是护士***性职责的体现,它帮助护士决定对病人的护理目标和护理措施,护理诊断的功能在于护士可根据它提出预防性措施,如健康教育、功能、褥疮防止、预防并发症等。也可根据它提出纠正性措施,如定时挤压胸管,帮助病人咳嗽,以解决胸腔闭式引流管有效能降低的可能。

总之,护理诊断反映了病人在生理、心理、社会因素各方面的状况,提示了病人应得到的护理,这与医疗诊断既有根本性区别又有密切的联系。

(五)书写护理诊断时应注意的问题:

1.问题明确,简单易懂。

2.一个诊断针对一组具体问题。

3.护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的,不同的病人患有同样的病,不一定具有相同的护理诊断,要看病人的资料情况,要有足够的证据做出诊断。

4.确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的,而不能是与医疗范畴有关的问题。

5.护理诊断应改为护理措施提供方向,所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态紊乱,与住院有关”,此诊断没有为护理措施提供方向,若按如下陈述就比较好,“睡眠状态紊乱,与住院破坏家庭起居习惯有关”,它为护理提供了一定的信息。

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发表于 2012-8-3 07:31 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

结合这个病例,我们来看下护理诊断 护理病历第十六期https://bbs.iiyi.com/thread-2178610-1.html

患者,女性,86岁,因间断心悸、心累气促5年,喘累、不能平卧5小时2012-07-10 门诊以“1.冠状动脉粥样硬化心脏病2.脑梗塞后遗症3.原发性高血压2级极高危4.老年痴呆收入我科。


    入院时体温  37 脉搏 105  /  呼吸 25  / 血压  160/80 mmHg平车推入病房,神志淡漠呼吸规则,脉率不齐,心律大于脉率,精神萎靡,轻度喘累貌,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性右侧肢体肌力0鼻饲管及尿管院外带入。医嘱予完善相关检查扩管、抗凝、抗血小板聚集、心肌营养、强心、利尿 对症支持治疗后,患者未再喘息,可平卧,无恶心、呕吐。查体:BP 130/80mmHg,神清,平卧位,双肺呼吸音低,未闻及干湿啰音,HR 95/分,房颤心律,双下肢无水肿


    患者于2012-07-21 1140突发呼吸急促,喘累不适,四肢震颤,查体:PR199/分,R35/分,BP 201/150mmHg,面色苍白,全身皮肤粘膜紫绀,呼吸急促,缩唇呼吸,三凹征明显,双肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音,心音低钝,心律220/分,律不齐,房颤心律双下肢轻度水肿。遵医嘱立即予端坐位,面罩高流量吸氧,心电监护,利尿、强心、平喘,扩血管,控制心室率、吸痰等对症处理后,患者症状逐渐好转,呼吸较前平稳,发绀改善,心律100/分左右


    1、请提出患者目前主要护理诊断及措施?


    2、目前主要观察要点?

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发表于 2012-8-3 15:00 | 显示全部楼层

[护理诊断相关知识培训 第1期] 何为护理诊断

这是一位冠心病患者,突发呼吸、循环障碍。
我们首先想到的是心输出量减少
而护理诊断:交换里就有“心输出量减少”这一诊断
那心输出量减少跟什么有关呢?
根据患者的病史,我们可以知道心输出量减少跟患者的心肌收缩能力下降有关。

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