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(一)发病机制:是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。
1.抗反流防御机制:包括抗反流屏障,食管对反流物的清除和食管黏膜对反流攻击作用
的抵抗力。
(1)抗反流屏障:记住"三食两隔" "三食"包括食管下括约肌(LES)、食管与胃底间的锐角(His 角)胃和食管交接部解剖结构 "两隔"膈肌脚、膈食管韧带 LES(食管下括约肌)在抗反流屏障中发挥重要作用。正常人LES静息 压(LESP)为10~30mmHg。 导致LESP下降的原因:贲门失弛缓术后 激素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等)
食物(如高脂肪、巧克力等)
药物(如钙通道拮抗剂、**类) 腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动)
胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟)
一过性下食管括约肌松弛(TLESR)TLESR既是正常人生理性胃食管反流的
主要原因,也是LES静息压正常的胃食管反流病患者 的主要发病机制。 (2)食管清酸作用:先是食管原发性或继发性蠕动对大多数反流物起容量清除作用, 然后唾液对剩余的反流物发挥缓慢中和作用。
食管裂孔疝可降低食管对酸的清除能力,使下食管括约肌压力下
降,从而削弱了抗反流屏障功能。 (3)食管黏膜屏障:长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素可削弱食管黏膜屏障 功能。 2.反流物对食管黏膜的攻击作用:胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜损害的最主要成分 (二)临床表现:食管症状包括:典型反流症状(反流烧心) 非典型症状(胸痛,吞咽困难,上腹痛) 并发症包括:上消化道出血,反流性狭窄,Barrett食管(是食管远端粘 膜的鳞状上皮被化生的腺上皮所替代,易形成腺癌), 食管腺癌 食管外症状包括:反流性的咳嗽,哮喘,喉炎,蛀牙综合症. 记住很重的要的一句话 烧心,反酸是胃食管反流病最常见的症状
(三)辅助检查:1.内镜检查:是诊断反流性食管炎最准确的方法(金标准) 内镜下食管炎程度分级法: 正常 食管粘膜无破损
A级 一个或一个以上粘膜破损,长径小于5mm
B级 一个或一个以上粘膜破损,长径大于5mm,但没有融合性病变
C级 粘膜破损有融合,但小于75%的食管周径
D级 粘膜破损有融合,至少达到75%的食管周径 2.24小时食管pH监测(银标准) 金标准查不出时就用银标准 (四)诊断:根据典型的烧心、反酸等症状结合内镜,24小时食管pH监测,则可确诊 质子泵抑制剂(PPI)试验治疗:如奥美拉唑20mg日2次,连续应用7~14 天,若症状得到明显改善则支持GERD的诊断。 (五)治疗:1.一般治疗:改变生活方式和饮食习惯:①避免睡前2小时内进食,餐后不宜 立即卧床;②减少引起腹压增高的因素;③尽量避免使用能降低 LES压力的食物和药物。 2.药物治疗:常用药物:质子泵抑制剂(PPI)是效果最好的首选药.
H2受体拮抗剂,促胃肠动力剂
二.食管癌 (一)病理: 1.食管解剖分段:分颈胸腹三段,其中胸段最长,腹段最短,颈段不长不短. (1)颈段:自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。 (2)胸上段:自胸廓上口至气管分叉平面。 (3)胸中段:自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2。 (4)胸下段:自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2.食管腹段包括在胸下 段内
胸中段食管癌较多见,下段次之,上段较少。多系鳞癌
(2)按病理形态,可将食管癌可分为五型,(也是中晚期食管癌的分型) 记住口决:一厚一窄,一突出一凹陷. 一厚:髓质型 食管呈管状肥厚,管壁明显增厚并向腔内外扩展,使癌瘤的上下端边 缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色, 为均匀致密的实体肿块。是食管癌最常见的类型. 一窄:缩窄型(即硬化型):瘤体形成明显的环行狭窄,累及食管全部周径,较早也 最易出现阻塞。
一突出:蕈伞型 向腔内呈蘑菇样突起,梗阻轻,预后较好.
一凹陷:溃疡型 瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡,最不易发生梗阻 还有一型是腔内型:食管造影可见腔内有椭圆肿物. 3.扩散及转移:经淋巴途径转移,是食管癌转移的主要途径 (二)临床表现:早期:请记住三个字:哽噎感 中晚期:进行性咽下困难是最典型的症状
持续胸痛或背痛说明已经是晚期,说明癌已侵犯食管旁组织
并发证:若癌肿侵犯喉返神经,可出现声音嘶哑 压迫颈交感神经节,可产生Horner综合征 侵入气管、支气管,可形成食管气管或食管支气管瘘,出现吞咽水或食物时 剧烈呛咳,并发生呼吸系统感染。有时也可因食管严重梗阻致内容物反流入 呼吸道而引起呛咳。 (三)1.诊断 早期:只要记住"局限性管壁僵硬"
中晚期:要记住八个字:"充盈缺损,狭窄梗阻"
2.诊断方法:食管镜检查,因可以取活检,为金标准
食管拉网脱落细胞检查,是用于高发人群普查最好的方法
3.鉴别诊断:(1)反流性食管炎
(2)食管胃底静脉曲张:食管吞钡X线检查可见虫蚀样,蚯蚓状或窜珠 样充盈缺损
(3)食管憩室:颈部可扪到质软肿块,压迫时有咕噜声
(4)贲门失弛缓症:食管吞钡造影可见食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟
嘴状
(5)食管良性肿瘤,以食管平滑肌瘤最常见,食管X线吞钡检查可出现
“半月状”压迹,黏膜完整光滑
(四)治疗:手术治疗为食管癌的首选方法 . |