2012技能考试资料参考

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【20 号题】浙江宁波

病史采集小儿发热一天，惊厥 1 次

病例分析：见书上胰头癌 一模一样

鉴别：1.慢性胃炎2.消化性溃疡3.肝炎4.胆结石

检查：1.三大常规+肿瘤标志物+腹部CT、消化内镜及造影2.血管造影、PTC、肿瘤穿刺3.十二指肠引流液检查。

操作：胸骨上窝、胸部体表标志，腹壁触诊、压痛反跳痛、小腿、膝关节的检查包括浮膑实验，股动脉穿刺。

【病史采集要点】

现病史

1．针对惊厥本身的问诊

（1）癫痫和其他抽搐类型发作前有无先兆症状（如特殊感觉的出现）。

（2）发作时有无意识障碍、外伤、大小便失禁。

（3）发作时的姿态、面色、声音、肢体抽搐部位和抽动次数。

（4）发作时刻（清晨、醒时、睡时、饥饿时等）、持续时间、对环境的反应。

（5）发作时的环境状态和因素。

（6）发作后的表现（意识、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等）。

2．相关鉴别问诊

（1）癔症性发作：常在人多处，情绪波动时缓慢发作。神志清，四肢乱动或握拳时拇指在

拳外或有意识乱动，面色如常，无大小便失禁，暗示后可终止。

（2）眩晕发作：神志清，可所述自身和（或）外物有旋转，双眼紧闭伴恶心、呕吐。可有

耳鸣或眼震。

（3）昏厥：先有头昏，目眩、心悸、出汗。以后神志丧失，突然跌倒。面色苍白、四肢凉、

无抽搐、无咬舌、无尿失禁、血压降低、心跳缓慢和微弱。数分钟或数十分钟后清醒、乏力、

头昏、恶心感、排便感。

（4）鉴别问诊应详细：发作的诱发因素（发热后、外界**、过劳、情绪激动、精神压力

等）。抽搐时伴发的内科情况，心慌、胸闷、呼吸困难、高热等。均应详细清楚。

3．诊疗经过问诊

（1）患者曾做过的检查，血钙等血生化、脑电图、脑 CT、MRI、脑脊液等。结果如何。

（2）以前用过何种药物治疗，剂量、方法、症状控制情况、疗程，有无不良反映出现，有

无中断药物。

4．相关既往及其他病史的问诊

（1）过去史：注意有无高热惊厥史、类似的既往发作、头外伤、脑炎、脑膜炎史；职业、

饮食习惯、寄生虫史、服药情况和毒物接触史。

（2）有无长期疫区居住史。

（3）有无相关癫痫、高热惊厥的遗传家族史。

（4）月经史。月经期间和怀孕期间癫痫发作情况。

胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。

（1）骨性标志

1）胸骨角（Louis 角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。

平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。

2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第 8 胸

椎水平。

3）C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。

4）肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。

（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线

（肩胛线）、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中

点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量

的参照。

（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴

结的重要部位。

（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、

肩月甲线第 10 肋间。

【22号题】

第一站病史采集：患者女性，26岁，头部撞击后短暂神志不清、遗忘6小时。病例分析：急性胰腺炎。

第二站**视诊，脊柱检查，振水音，呼气相延长见于？诊断性胸      穿！胸膜反应

第三站尺桡骨骨折，颅骨骨折合并硬膜外血肿

【23号题】

第一站：病史采集：尿色变深伴皮肤瘙痒3月

        病例分析：男性，45岁，突发左侧肢体无力2小时因为饮酒后突然发生左侧肢体无力，无头痛、昏迷及呕吐。平时血压血脂稍高（具体不详），好饮酒，父亲有脑梗塞及血脂高病史体查：血压179/100MMHG
左侧肌力0级，左侧病理征(+),其他及不太清楚了

第二站**触诊及内容，腹部包块触诊及内容，直肠指诊，面罩吸氧，氧气瓶怎么保护

第三站：颅骨骨折，腓骨骨折，肺炎，哮鸣音，三联律

【24号题】

病史采集男,25岁，头痛6月，母亲有高血压病史。 病例分析，白血病

【24号题】三门峡考区

一站，1 发热伴双侧淋巴结肿大。2男，64岁，上腹隐痛 加重4月。(胃癌）。

第二站：腹穿，提问：腹穿注意事项，怎样进针，怎样避免腹水外渗？穿刺过程中如果头晕怎么处理？  胸部体表标志？ 腹部包块触诊注意事项？ **指诊的方法和内容 。

【26 号题】版本一

第一站：病史采集 主诉： 心悸四年加重一小时

病例分析 乙肝 肝硬化 腹水

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别诊断询问

（1）发病诱因：劳累、剧烈运动等。

（2）心悸的特点

1）发作的方式：是否突发突止？与**或活动是否有关？

2）发作的时间：何时发作？白天还是夜间发作？

3）持续时间：间断还是持续？最长持续多久？

4）性质：心跳加重还是心慌，是否感觉有间歇？发作时是否发现脉律不齐？

（3）心悸发作如何恢复，发作的频率？

（4）伴随症状：有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。

（5）患病以来大、小便情况，饮食、睡眠及体重变化等。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？

（2）治疗用药情况。

（二）相关病史的问诊

1．有否药物过敏史。

2．有无吸烟、饮酒史，有无外伤、手术史？

3．冠心病的治疗情况及长期服用的药物。

4．与该病有关的其他病史：有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、神经症等

病史。

5．爱人健康状况及家族遗传疾病史，是否有猝死家族史。

病例分析 （根据网友提供诊断解析）

（一）初步诊断及诊断依据

初步诊断：乙肝肝硬化失代偿期

自发性腹膜炎可能性大

脾功能亢进肝炎活动

诊断依据：1.乙肝肝硬化失代偿期

（1）长期 HBsAg 阳性史；

（2）出现乏力、腹胀、尿少等症状；

（3）脾大，腹水征阳性；

（4）血红蛋白及血小板减小，血白／球蛋白倒置。

2.自发性腹膜炎

（1）有肝硬化失代偿期表现；

（2）出现发热、腹胀、腹痛、尿少等症状；

（3）腹膜**征及腹水征阳性；

（4）腹水检查：呈渗出液改变，并以中性粒细胞渗出为主，细菌培养阳性，有大肠杆菌生

长，抗酸染色阴性。

3.脾功能亢进

（1）有肝硬化失代偿期表现；

（2）脾大；

（3）血红蛋白及血小板减少。

4.肝炎活动

（1）慢性肝病患者；

（2）感乏力、腹胀；

（3）肝功能异常、肝炎病毒高载量**。

（二）鉴别诊断

1.结核性腹膜炎多见于女性，可出现发热、盗汗及腹膜**征，腹水多为渗出液改变，可检

测到抗酸染色阳性菌，血沉增快，ADA 升高，抗结核治疗有效。

2.化脓性腹膜炎多伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。

3.肿瘤性腹水可见于胃癌等腹腔脏器进展期肿瘤病患者，腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或

突出症状，腹水细胞学检查、内镜及影像学检查有助于鉴别诊断。

（三）进一步检查

1.检测尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质对明确有无并发症及确定治疗方案有重要意义。

2.血沉、肿瘤标志物有助于诊断和鉴别诊断。

3.腹部超声可以了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有无占位性病变、门脉宽度、血流及有无

腹水、腹水量等。

4.胸片，超声心动图用于了解心肺情况。

（四）治疗原则

1.饮食疗法选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。

2.应用抗菌药物应选择以针对杆菌为主，兼顾球菌的抗生素，疗程一般不少于 2 周。

3.腹水治疗限制钠、水的人量，酌情应用利尿剂；输注白蛋白可以提高血胶体渗透压，减少

腹水的生成，改善肾血循环；必要时放腹水。

4.保肝治疗及对症处理。

【26 号题】版本二

男，45 岁，间断咳嗽咳痰痰中带血丝3 个月，进行性呼吸困难 10 天。 止咳化痰药物治疗效果不明显，病史 20 年，吸烟史 20 年，

（由于没有实验室检查，很难给出诊断。肺结核？肺癌？）

查体：右肺第二肋间隙下浊音，杵状指，胸部 X 线片示：右侧胸腔积液

【32 号题】病史采集 主述：42 岁女性,尿频尿急 10 余天

010-82311666

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）针对尿路**征的问诊：①有无可能的诱因：是否与性生活有关。②排尿的频率是否

大于 8 次／天；尿痛的描述：多为尿道口、尿道内、会**会耻骨上区烧灼样疼痛或挛缩样

抽痛，膀胱痛为耻骨上区持续性胀痛。③是否合并尿道分泌物：血性分泌物提示尿道癌，黄

色或黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎，无